维持性血液透析患者并发抑郁治疗的研究进展

袁德智，曹萱，娄曼雪，王谑菲，李晋芳

(重庆医科大学第二附属医院，重庆400010)

终末期肾病(ESRD)是慢性肾病(CKD)晚期。90%的ESRD患者需接受维持性血液透析(MHD)治疗[1]。在MHD过程中，抑郁是患者普遍存在的心理、精神问题，发病率27.9%～40.2%[2]。患者表现为快感缺失，出现自责、绝望和自杀意念等[3]。当MHD患者并发抑郁时，易感疲劳，同时药物依从性、营养状态及免疫力低，严重影响其生活质量，且死亡风险高[1,4]。临床筛查MHD患者抑郁的工具主要有贝克抑郁量表(BDI)、患者健康问卷、流行病学调查中心抑郁量表、据第5版《精神疾病诊断与统计手册》制订的精神障碍临床定式检查使用指南(SCID)等，其中SCID是诊断MHD患者并发抑郁的金标准[3]。目前MHD并发抑郁的治疗方法包括药物与非药物治疗，本文对其治疗进展作一综述。

1 药物治疗

虽然传统抗抑郁药物已使用半个多世纪，积累了大量循证医学证据，但由于其存在不良反应，且在ESRD患者代谢、排泄中的特殊性，治疗安全性和有效性仍不明确。

1.1 第一代抗抑郁药 20世纪60年代初，三环类抗抑郁药(TCAs)被用于治疗重度抑郁症[5]。TCAs通常首选去甲替林、地昔帕明等，但由于以上药物存在发生长QT综合征和尖端扭转型室性心动过速的风险，特别与抗组胺药、抗心律失常药和大环内酯类联用时更易易发生，因此该类药物仅在其他抗抑郁药疗效不佳时使用[6]。MHD患者易发生低钾血症、低钙血症是获得性长QT综合征的常见诱发因素，因此，使用三环类抗抑郁药时应特别注意药物间的相互作用、患者心脏基础疾病与电解质水平。

一代抗抑郁药物还包括单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和可逆性MAOI[7]。尽管TCAs和MAOI已有药代动力学与疗效的相关研究，但其代谢物均可在患者体内累积，损伤肾功能，引起严重的不良反应；此外，与其他药物联用产生的相互作用亦限制了MAOI的临床应用[7]。因此，TCAs、MAOI及可逆性MAOI均不可作为MHD患者并发抑郁的一线治疗药物。

1.2 第二代抗抑郁药 第二代抗抑郁药以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为代表，主要包括文拉法辛、舍曲林、度洛西汀、米氮平、安非他酮、奈法唑酮、氟西汀和氟伏沙明等。其通过调节神经递质(血清素、去甲肾上腺素、多巴胺)而作用于中枢神经系统。有研究表明，使用SSRIs治疗MHD伴抑郁患者8周，其抑郁症状显著改善，且生活质量提高[8]。另有研究发现，MHD患者给予舍曲林治疗12周后，抑郁症状显著改善，且血清C-反应蛋白及白细胞介素6水平降低[9,10]，由此推测舍曲林可能通过抗炎来改善抑郁症状。且与第一代药物相比，SSRIs不良反应少，更安全，应作为MHD患者并发抑郁的一线治疗用药[11]。

另外，SSRIs在CKD或ESRD中的药代动力学数据显示，当肌酐清除率<30 mL/min时，帕罗西汀的半衰期明显延长；ESRD患者对此类药物的清除率降低，因此建议应用时将其剂量降低50%[12]。研究发现，MHD患者对度洛西汀的清除时间延长2倍多[13]。度洛西汀的说明书建议，当肌酐清除率<30 mL/min时，不可使用该药[12]。而除美国以外其他国家的药物监管机构建议，可通过谨慎滴定法低剂量使用度洛西汀[13]。米氮平是一种特异性去甲肾上腺素能和5-羟色胺能受体激动剂抗抑郁药，临床已用于治疗抑郁症和焦虑症，有限药代动力学数据发现米氮平可能在CKD和ESRD患者体内累积[12]，因此需减少剂量。

通常抗抑郁药物与体内蛋白结合，在肝脏代谢，且不会通过透析而被大量去除[14]。故无论何时给予此类药物对MHD患者抗抑郁治疗都应注意患者已存在肾功能的减退和缺失，密切监测药物本身及药物间相互作用引发的不良反应。现King-Wing Ma等[6]将已有用药经验进行了总结，可供临床参考。

2 非药物治疗

与药物治疗的复杂性和不良反应相比，非药物治疗MHD并发抑郁具有特定疗效，不良反应少且适用性更广。常用治疗方式包括电痉挛疗法(ECT)、认知行为治疗(CBT)、运动疗法及改变透析方案等。另外，来自家庭和社会环境的支持同样可减轻MHD患者的焦虑和抑郁。

2.1 ECT ECT是重度抑郁和耐药性抑郁的有效治疗方法[15]。CKD并发抑郁患者、耐药的重度抑郁患者对ECT反应良好[16]。ECT用于MHD患者需要采取特殊预防措施，包括控制血压突然升高，足够的肌肉松弛以防止强烈收缩导致骨折[15]；同时需注意ECT的使用强度，个体滴定应以癫痫发作阈值为准；且ECT可导致酸中毒和低钙血症[15]，应监测患者电解质水平。但ECT不良反应大，操作复杂，有一定危险性，患者体验痛苦，故常用于重度抑郁和(或)耐药患者，不作为MHD并发抑郁患者的首选治疗方案。

2.2 CBT CBT是一种结构化的心理治疗干预，旨在治疗抑郁患者功能失调性认知、消极情绪和适应不良行为[17]。研究发现，ESRD患者随机接受为期5周的CBT，其抑郁、焦虑、认知和生活质量评分均有显著改善[18]。而在另一项来自纽约的59例MHD并发抑郁患者的随机交叉试验中[19]，于MHD治疗期间给予3个月的桌旁CBT，发现BDI和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分降低；除抑郁状态好转，CBT还可改善MHD患者的生活质量、睡眠质量、疼痛、炎症反应和药物依从性等[19]。若受资源和条件限制，无法组织一对一的CBT，可考虑小组自助式CBT，亦能取得良好效果。

2.3 运动疗法 研究发现运动可提升身体功能和透析疗效，还可改善MHD患者的抑郁症状和生活质量[20]。Meta分析发现，运动组透析效果和患者运动能力增强，患者抑郁状态与生活质量改善，且未增加不良事件的发生[21]。另外，对131例不同阶段的CKD患者进行为期12周的肾脏康复锻炼计划，患者抑郁症状显著改善。然而，只有55%的患者定期完成锻炼计划[22]，说明运动疗法的主要问题之一是患者依从性较低。因此，MHD患者的运动项目应个体化，结合患者体能情况与兴趣爱好进行设计。

2.4 改变透析方案 近来人们普遍关注改变透析方案对生活质量的影响，部分研究探讨了夜间透析中心透析、家庭夜间睡眠中透析和短时日常家庭透析等方式对MHD抑郁的影响[23]。一项大型随机研究结果显示，6次/周或12次/周的透析频率与传统的3次/周相比，有益于改善抑郁症状，降低长期病死率[24]。另一项研究发现，当透析频率从标准的3次/周增加到6次/周，BDI评分降低[25]，说明更频繁的透析(每日短时间和夜间睡眠中透析)可能有益于改善抑郁症状。然而，该研究仅自身对照，未设立独立对照组，且参与者在研究期间使用了抗抑郁药物。值得注意的是，这些疗法对BDI评分的影响可能是躯体症状的改善而非精神症状。因此，还需要更多严谨的研究来寻找透析频率的改变对抑郁的证据，并注意区分由高频率透析带来的是对躯体症状还是精神症状的改善。

2.5 其他疗法 MHD患者常出现婚姻和家庭关系紧张[26]，家庭和婚姻问题的咨询、教育及社区支持可有助于解决MHD患者的社会交往和家庭关系问题[27]。ESRD人群焦虑高发，而焦虑又可加重抑郁，因此解决焦虑可能是潜在抗抑郁的另一种途径[28]。冥想被视为减少压力和焦虑的有效措施，其通过激活副交感神经系统并降低应激激素的水平来改善慢性病患者的生活质量[29]。冥想对ESRD透析人群的压力、焦虑、抑郁、睡眠障碍和生活质量有积极影响，但冥想的临床接受率较低[30]。研究表明音乐疗法对抑郁有益，且患者对该疗法的接受程度很高[31]。通过聆听镇静安神的轻柔音乐，MHD患者能放松躯体，降低呼吸频率，增加血氧饱和度，缓解抑郁情绪[32]。此外，新兴的脑刺激疗法，如重复经颅磁刺激[33]、经颅直流电刺激[34]也治疗抑郁前景广阔。二者可能适用于耐药性MHD抑郁患者。

抑郁是MHD患者常见精神障碍，而其与ESRD在临床表现上有一定重叠，常被漏诊和误诊。抑郁严重影响MHD患者生活质量及预后，故抑郁的筛查及合理干预尤为必要。研究建议透析3～6个月内对ESRD患者进行筛查，若无抑郁表现，则以后每年筛查1次[35]；在抑郁筛查问卷中得分较高的患者应根据SCID进行结构化临床访谈，以进一步明确诊断。对患有中度抑郁的MHD患者进行8～12周的SSRIs治疗，且12周后应重新评估治疗效果，以避免过度治疗[14]。对重度抑郁症患者，药物和非药物联合治疗比单独治疗更有效[5]。另外，肾病科医生应与精神科医生密切合作，以患者为中心，定期提供咨询和复查，结合循证医学证据制订治疗方案，帮助患者克服心理障碍，提高生存质量。