Image支架精细显影技术在冠心病患者PCI术中的应用

邵磊，赵春燕，王贤良

(天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

经皮冠状动脉介入(PCI)术是冠心病最有效的治疗方法，在临床广泛应用[1]。但常规冠状动脉造影对管腔内部及置入支架的评估有局限性。随着支架制作工艺逐步升级，支架越来越精细，但同时也给血管内支架显影带来困难。目前常规显影方法无法清晰显示支架释放后的定位[2,3]，且无法准确判断进行后扩张操作时支架内后扩张球囊的位置[4]。且临床冠心病患者多伴有肥胖及钙化病变，影响常规血管造影效果[5]。因此，如何在PCI术中提高支架可视化水平，引起临床医技人员的广泛关注。随着数字血管造影机(DSA)技术不断升级，推出了各种支架精细显影技术(CS)，改进了显影质量[6]。Image精细显影技术(ICS)是在保证常规精细显影的基础上，简化操作步骤、降低辐射剂量及运算合成时间。本研究采用常规CS与ICS在冠状动脉PCI术中指导支架定位和膨胀，并观察其效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月～2019年1月本院收治的冠心病患者76例，男42例、女34例，年龄37～77岁。入选标准：均签署知情同意书；符合PCI术治疗指征，单支血管狭窄程度≥75%，非左主干病变，管腔直径2.5～3.5 mm，血流分级Ⅱ级以上，无明显血管钙化影，BMI<29 kg/m2，有置入支架的指征[7]。将患者随机分为常规支架精细显影技术(CS)组与ICS组各38例。两组临床资料具有可比性。

1.2 PCI术及检查方法 采用DSA设备西门子Artis Zee Ceiling Ⅲ，配有CS及ICS。用Seldinger技术[8]，穿刺桡动脉，图像视野选用22 cm×22 cm，用5F造影管，进行左、右冠状动脉造影，根据造影结果行PCI术。将6F指引导管置于病变血管开口处，送入导丝通过病变，以球囊扩张病变后，造影测量病变血管直径，选择支架置入。CS组于支架置入后在Examination选项下，选择CARD模式、ClearStent选项，采集图像,根据图像判断支架膨胀是否充分，贴壁是否良好。ICS组于支架置入后，用低剂量(LD)冠状动脉造影采集图像(采集帧数>25帧)，采集完成后在PostProc选项下，选择Image模式的ClearStent选项，进行图像合成,根据图像判断支架膨胀是否充分，贴壁是否良好。CS模式采集标准预设参数：管电压81 kV、脉冲宽度5.0 ms、电压增加脉宽96 kV、高电压降接收剂量117 kV、平板接收剂量0.17 μGy/fr、帧速15 f/s；ICS模式采集标准预设参数：管电压81 kV、脉冲宽度6.4 ms、电压增加脉宽95 kV、高电压降接收剂量125 kV、平板接收剂量0.12 μGy/fr、帧速10 f/s。

1.3 观察指标与方法 ①计算空气比释动能(AK)，AK=PED×皮肤剂量；剂量面积乘积(DAP)，DAP=PED×(Area×Y2/X2)，PED为患者皮肤上“点性质的”剂量，X为准直器到焦点的距离，Y为焦点距离。②通过设备自带计时秒表测定两组显影合成时间。③图像质量评价：由2或3名有5～10年PCI术经验的医生及1或2名技师对图像进行评价[9]。3分：图像支架金属网清晰，后扩张球囊标记点与支架位置明确，交替显示支架与血管图像无偏移。2分：图像支架金属网可见有干扰噪点存在，后扩张球标记点与支架位置可分辨，交替显示支架与血管图像轻微偏移。1分：图像支架金属网模糊，后扩张球囊标记点与支架位置模糊的无法具体分辨，交替显示支架与血管图像严重偏移。

2 结果

2.1 两组照射剂量比较 CS组AK、DAP分别为(44.77±22.46)mGy、(351.94±145.57)mGycm2，ICS组分别为(18.56±7.60)mGy、(146.34±60.10)mGycm2。与CS组比较，ICS组AK、DAP低(P均<0.05)。

2.2 两组显影合成时间及图像质量评分比较 CS组显影合成时间及图像质量评分分别为(21.67±1.21)s、(2.73±0.54)分，ICS组分别为(12.14±1.53)s、(2.63±0.62)分。与CS组比较，ICS组显影合成时间短(P<0.05)，两组图像质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

血管造影机在冠心病PCI术中占有重要地位[10]，但因图像噪点、移动伪影、支架金属网材质及血管重叠干扰等原因，导致支架显影不清晰，不能判定支架位置[11]。临床检测方法如光学相干断层成像或冠状动脉血管内超声等，虽也能够评价支架定位和血管扩张水平，但由于操作技术复杂、价格昂贵，同时需要经验丰富的医技人员进行操作，在PCI术中提供指导时需要延长手术时间及存在检查相关并发症等，故未广泛应用于PCI术。因此，如何在PCI术中简易、快捷、安全和经济地增强支架可视化水平，明确支架定位和血管扩张水平尤为重要。ICS是新配置的采用动态叠加标记点间图像的影像技术，能够清晰显示支架金属网形态及支架与血管壁之间的关系，从而更准确地在球囊后扩张时精准定位扩张位置，防止因后扩张球囊偏移，造成球囊探出支架金属网过多，出现支架外血管撕裂，或未到达支架内指定位置进行扩张造成贴壁不良；同时可以减少辐射剂及造影剂用量，降低因反复连续推送造影剂定位，引起患者短暂心肌缺血等。

ICS在PCI术中具有多种用途，如在辅助支架置入过程中协助支架精确定位，尤其是在分叉病变、开口病变行PCI时，或长病变需要支架重叠放置时，避免压迫分支和支架过度重叠；同时小血管自膨胀式冠状动脉支架由于其支架丝细小，常规显影不能清晰显示。本研究结果显示，应用ICS可在手术不同阶段为术者提供重要信息(球囊与支架定位、是否需要后扩等)，以上信息对PCI术顺利进行至关重要，从而加速手术流程。对一些射线穿透距离较长的体位以及体型肥胖的患者，采用ICS可清晰显示支架形态，有助于支架定位，有利于PCI术中辅助判断导丝与支架网眼的关系，改善分叉支架置入效支架重叠放置时，避免压迫分支以及支架过度重叠。小血管自膨胀式冠状动脉支架由于其支架丝细小，常规显影不能清晰显示，而应用ICS可精确指导支架置入。AK、DAP是DSA机器自带的放射剂量观察指标，可以准确反映机器放射剂量，具有协调性、标准性和统一性的特点。图像质量评分系统可以很好排除人为因素，更为客观准确。本研究结果显示，与CS组比较，ICS组AK、DAP低，两组图像质量评分比较差异无统计学意义。可见，ICS可在不影响图像质量的情况下，显著降低辐射剂量；与此同时，ICS可在手术关键时刻用更短的合成时间，更快地取得所需影像资料，减少等待时长，增强手术连贯性，保证患者安全。

但ICS评价支架扩张的准确性依然存在局限性，如严重钙化斑块、投射角度、标记点正确识别等对参数有影响。行ICS时一般采用最小支架内横截面积作为判断支架扩张不良的单独参数，但如联合多种参数来进行评价，则有助于提高准确性。同时，由于ICS采用二维影像，因此在术后采用双轴旋转冠状动脉造影，并选择合适的投射角度，则有可能提高其准确性，但仍需进一步临床研究证实。并且在冠状动脉血管搏动幅度大或心率过快时，会影响合成图像质量，仍需改变投照体位重新采集。ICS图像合成时间虽然缩短，但仍需10～15 s，仍有待提高合成速度，期待实现实时同步合成图像。

总之，ICS操作简单快捷，在支架定位、支架完全膨胀和评判血管扩张等方面具有优势，可应用于PCI术治疗冠心病，尤其适用于伴有肥胖及钙化病灶的冠心病患者。