右半结肠切除术在右半结肠癌治疗中的应用研究进展

黄龙昌，王彤

(南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏无锡 214000)

结直肠癌是全球第3大常见癌症，是癌症死亡的重要原因，并且发病呈年轻化趋势，发病率及死亡率逐年上升[1～3]。结直肠癌分为右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌，其中，右半结肠癌最常见，约占41%，并且右半结肠癌5年生存率较左半结肠癌及直肠癌低，预后较差[3，4]。右半结肠包括盲肠、升结肠及横结肠的右2/3部分，位于这些部位的癌统称为右半结肠癌[5]。右半结肠切除术是目前治疗右半结肠癌的主要方法，包括传统的开腹右半结肠切除术和腹腔镜下右半结肠切除术。右半结肠切除术的切除部位包括：①根治性右半结肠切除术：切除回肠末端10～15 cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分、部分大网膜及胃网膜血管，切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结；②根治性扩大右半结肠切除术：除右半结肠切除范围外，还需切除中结肠血管的左支并清扫其根部淋巴结，切除胃网膜右静脉。③全结肠系膜切除(CME)：在根治性切除术的基础上完整的切除内脏筋膜。但不管以何种方式进行，都需遵循以下原则[6]：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘：切缘距离肿瘤至少10 cm；④足够的淋巴结清扫。此外，右半结肠切除术还须遵守CME原则[7]，即完全切除内脏筋膜、肠系膜动脉根周围的淋巴结以及中央供血管的高位结扎。由于右半结肠血管解剖变异较大及CME在临床上的应用带来的对于手术入路方式的研究，术中解剖平面与手术入路的选择、血管处理及淋巴结的清扫也发生了相应的变化，现综述如下。

1 解剖平面与手术入路的选择

1.1 解剖平面的选择 结肠癌患者的升结肠系膜后存在一层较为完整的结缔组织膜，该组织膜也称为肾前筋膜(PRF)或Gerota筋膜，肾前筋膜能够将患者的肾周脂肪、肾上腺和下腔静脉覆盖，其下还有输尿管及生殖血管、神经走行，是进行右半结肠切除术的重要的天然解剖平面。在CME概念提出之后，近年来许多学者根据对结肠系膜的解剖学和多层筋膜结构的研究，提出了命名法标准化及融合筋膜的概念——融合筋膜是在胎儿期间肠道旋转后由腹膜和肠系膜融合而形成[8]。Nam等[9]提出将内脏腹膜(筋膜)和顶叶腹膜(筋膜)分别用结肠融合筋膜(Todlt筋膜)和深腹膜筋膜代替，并提出进行右半结肠切除术时，解剖平面应位于Toldt筋膜和深腹膜筋膜之间。Culligan等[10]在对结肠系膜的组织学和电子显微镜结构的研究中发现，升结肠、降结肠及乙状结肠系膜的结构具有多个层次，从背侧到腹侧依次是表面间皮、结肠系膜、深部间皮、Toldt筋膜、腹膜后间皮和后腹膜。因此，Culligan等建议，在进行结肠切除术时，可以将结肠系膜和Toldt筋膜(中筋膜分离)之间或Toldt筋膜和后腹膜(逆行筋膜分离)之间作为手术平面。

1.2 手术入路的选择 随着对结肠系膜的外科解剖结构和解剖平面研究的深入，引起了对右半结肠切除术入路方式的探究，目前临床上常见的入路方式主要有：外侧入路、中间入路、尾侧入路等。外侧入路是右半结肠切除术的传统入路，该法首先切开盲肠侧韧带进入右结肠后间隙，由外侧向内侧完全游离右半结肠，然后再处理中央血管。但是由于外侧入路手术对肠管及系膜的牵拉和向内操作可能过度分离等因素，解剖标志一旦变化，易进入错误的平面，甚至进入肾后间隙而增加腹膜后器官损伤的风险，并且因有直接接触肿瘤的嫌疑而被认为不符合肿瘤根治的原则，目前外侧入路已较少被采用。随着腹腔镜手术理念的进步和技术的提升，以及对no-touch不接触隔离等肿瘤根治原则重视程度的增加，中间入路应运而生。中间入路强调从右半结肠系膜血管根部解剖并结扎，由内向外沿Toldt筋膜间隙游离右半结肠和系膜，然后进行离断。中间入路先结扎血管根部，再进行后续操作，符合肿瘤根治性切除的无瘤原则。此外，中间入路可充分利用胃结肠韧带和侧腹膜，保持对结肠系膜的张力，容易找到正确的解剖平面，利于手术野的充分显露和操作的顺利进行，是近年来国内外学者采用较多的入路方法[9,11]。尾侧入路以肠系膜上静脉/肠系膜上动脉(SMV/SMA)为中心，以右半结肠系膜根部为切入点，进入融合筋膜间隙后由尾侧向头侧先解剖肠系膜上血管的后方，再由尾侧向头侧解剖肠系膜上血管的前方，此法也符合肿瘤根治性切除的无瘤原则，但是对于系膜解剖的理解要求更高。此外，池畔等[19]提出混合入路方式，即尾侧入路+中间入路，该方法更容易辨别手术平面，更加容易进行淋巴结的D3清扫，其临床应用价值有待进一步研究证实。上海瑞金医院的郑民华团队也在中间入路的基础上提出了以回结肠血管解剖投影为“点”、SMV为主“线”、横结肠后间隙或右结肠后间隙为“面”的“翻页式”手术入路方式。在实际手术中究竟采取何种入路方式，我们认为取决于手术器械、患者情况以及手术者的技术水平，目前哪种入路方式更具优势尚有待进一步研究。

2 变异血管的探查

为了达到肿瘤根治的目的，实施右半结肠切除术时常于高位结扎血管，但是由于右半结肠血管变异较大，在血管裸化过程中常出现出血甚至误断血管的情况，因此，术者对于右半结肠的相关血管解剖应有详细的了解，以降低因术中出血导致手术时间延长、创面感染甚至中转的可能。

2.1 SMA变异 SMA在第1腰椎水平起于腹主动脉前壁，向前下由胰颈下缘左侧穿出，跨十二指肠水平部前方，入肠系膜后走向右下。SMA向右发出胰十二指肠下动脉，以及供养右半结肠相应肠段的中结肠动脉(MCA)、右结肠动脉(RCA)和回结肠动脉(ICA)，但是在手术过程中我们发现上述血管常存在解剖变异。大量研究[12]表明，ICA出现的概率为100%，MCA出现的概率为98%～100%，RCA出现的概率差异很大，范围从10%～63%；并且RCA可能发自ICA和MCA，来自ICA的占31.9%，来自MCA根部的占27.7%，发自MCA右支的占2.5%，与MCA及ICA共干的占1.1%，仅36.8%由SMA直接发出。因此，在术中寻找右半结肠相关动脉时，常以ICA为标志，沿SMA向头侧探查并结扎RCA及MCA的右支。

2.2 SMV变异 结肠左曲以上的静脉血流分别经回结肠静脉(ICV)、右结肠静脉(RCV)和中结肠静脉(MCV)，最后汇入SMV。SMV在SMA右侧上行，越过右输尿管、下腔静脉等结构，在胰颈后方与脾静脉汇合成肝门静脉。SMV是目前腹腔镜手术中的重要解剖标志，其静脉属支也存在变异情况。ICV被认为是右半结肠切除术中的标志结构之一，因为几乎所有的尸体解剖学、临床手术及三维成像研究均表明ICV始终存在并注入SMV，仅有一项研究[13]表明ICV有2%的概率注入Henle干后汇入SMV，而不是直接注入SMV。RCV出现的概率为93.8%，其注入SMV或者Helen干；另外，有5%的可能性会同时存在2根RCV。MCV几乎100%存在，但其位置也存在变异情况，在有关研究[13]中，MCV注入SMV、Helen干、空肠静脉和肠系膜下静脉(IMV)的概率分别为60%～90%、10%～20%、6%和5%，极少数情况下(1%)MCV会注入脾静脉。副右结肠静脉(SRCV)是手术过程中SMV撕脱性出血的重要原因，其出现的概率为93%～100%，其注入Helen干的概率为95%，直接注入SMV的概率为5%。在术中可以将ICV作为标志，沿SMV主干寻找并结扎相关静脉。

2.3 Henle干变异 Henle干是胃结肠手术中重要的血管。Henle干最初由Henle于1868年提出，由SRCV和胃网膜右静脉(RGEV)汇合而成，并平均于胰腺颈下缘2.2 cm处注入SMV。后来研究[14]发现，胰十二指肠上前静脉(ASPDV)、RCV和MCV也参与Henle干的形成。Henle干变异较多，其在腹腔镜右半结肠切除术中经常发生出血，认识其解剖变异有重要意义。尸体解剖学研究表明，Henle干出现的概率为70%～100%。在放射学相关研究[14]中(包括CT和磁共振成像)，其存在率介于46%～100%。有学者[15]根据汇入Henle干的结肠静脉血管的数量，将Henle干分为4个类型：0型(没有结肠血管汇入Henle干)：由RGEV和ASPDV汇入而成，占比为7%；Ⅰ型(有1条结肠静脉汇入Henle干)：由RGEV、ASPDV和SRCV 3支静脉汇入而成，占比为71%；Ⅱ型(有2条结肠静脉汇入Henle干)：由RGEV、ASPDV、SRCV和RCV或MCV汇入而成，占比为20%；Ⅲ型(有3条结肠静脉汇入Henle干)：由RGEV、ASPDV、SRCV、RCV和MCV汇入而成，占比为2%。在术中，可于胰腺下缘处沿SMV寻找Henle干，定位其属支并进行结扎离断[17]。

2.4 动静脉相对位置关系的判断 在手术过程中，动静脉的相对位置关系也需要熟练掌握，ICA、RCA与SMV的位置关系是临床研究的重点。有研究[16]给出了ICA、RCA与SMV相对位置关系的6种类型，仅有ICA且走行于SMV前方的占31.6%；仅有ICA且走行于SMV后方的占36.3%；ICA与RCA共存，且同时走行于SMV前方的占20.5%；ICA与RCA共存，且同时走行于SMV后方的占4.7%；ICA走行于SMV前方、RCA走行于SMV后方的占2.2%；ICA走行于SMV后方、RCA走行于SMV前方占4.7%。最近的一项研究[17]通过多层螺旋CT测量右结肠动静脉(包括ICA、RCA、MCA、ICV与Helen)之间的距离，表明这些分支之间的平均距离如下：ICA与MCA间距离为(25.2±11.3)mm；ICA与RCA间距离为(15.7±4.7)mm；RCA与MCA间距离为(21.7±11.1)mm，ICV与Helen干在SMV上汇入点之间的距离为(34.2±10.3)mm，有利于手术者在手术过程中更加精准的寻找血管。

3 淋巴结的清扫

结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中有4组淋巴结：①结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量少；②结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列；③中间淋巴结：沿各结肠动脉排列；④肠系膜上、下淋巴结：分别位于肠系膜上、下动脉结肠属支的根部。右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结，肠系膜上淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。此外，研究[18]表明，右半结肠的淋巴结与淋巴管均在结肠系膜内走行，并且无淋巴管穿透深腹膜筋膜到达腹膜后组织。日本结直肠癌协会(JSCCR)制定的2010版《结直肠癌治疗指南》，根据淋巴结在血管与结直肠之间的分布情况将结直肠的区域淋巴结分成3组，即肠旁、中间和动脉根部淋巴结，对这3组淋巴结的清扫程度分别对应淋巴结的D1、D2、D3清扫。

右半结肠癌常有结肠动脉根部的淋巴结转移，并且研究[19]表明,肿瘤浸润深度与淋巴结转移的占比正相关，D3清扫术及CME均强调结肠动脉血管根部的淋巴结清扫，但手术重点完全不同。CME手术强调系膜的完整性，而D3清扫术强调血管淋巴结的彻底清扫。Hohenberger等[20]认为在SMV右侧边缘结扎切断血管为D2清扫术，在SMV左侧，即SMA根部结扎血管清扫根部淋巴结为D3清扫术。国内学者[21]推荐右半结肠癌CME手术中央组淋巴结清扫边界为：至少清扫外科干表面及SMA表面的淋巴结脂肪组织，暴露出胰颈下缘，裸化外科干、分离出胃肠干和结肠中动脉，并在各分支血管的根部结扎离断，达到D3淋巴结清扫程度，但是对于早期癌肿可不行D3清扫术。2010年，我国原卫生部《结直肠癌诊疗规范》指出：T1N0M0结肠癌建议局部切除，但如局部切除后病理结果提示存在复发高危因素者，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫；对于T2～T4、N0～N2、M0结肠癌，首选的手术方式是相应结肠切除加D3淋巴结清扫。在日本结直肠癌协会制定的2010版《结直肠癌治疗指南》，推荐临床分期为Ⅰ期的结肠癌可行D2清扫术，临床分期为Ⅱ～Ⅲ期的则应行D3清扫术。

右半结肠切除术是腹腔镜结直肠癌根治术中难度较大的手术，尤其是近年来腹腔镜手术方式及CME在临床上的推广应用，使得手术者对于右半结肠解剖及系膜结构需要有更进一步的了解。在完成CME的过程中，手术解剖平面与手术入路的选择、术中血管的裸化结扎与血管根部淋巴结清扫的是难点,尤其是对于存在变异的血管，在操作过程中容易发生血管出血，需谨慎对待。熟识右半结肠解剖、掌握正确的手术操作方式和手术平面有助于术者更好地完成右半结肠切除术。