腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌

李腾腾，刘浩，王凯，付海啸，符炜

(徐州医科大学附属医院，江苏徐州221000)

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70%～80%，近年来其发病率和病死率均呈上升趋势[1]。腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是治疗直肠癌的常用方法，其疗效已获循证医学的支持。但是对具有“困难骨盆”的低位直肠癌患者实施腹腔镜TME时，远端直肠系膜的暴露及操作较困难，容易造成肿瘤残留及盆丛神经、血管的损伤。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)采用自下而上的入路，巧妙地解决了经腹操作的困难，而腹腔镜辅助TaTME(laparoscopic-assisted TaTME，La-TaTME)更是可以充分发挥经肛及经腹手术各自的优势，保证手术质量。2017年12月～2018年5月，徐州医科大学附属医院胃肠外科对11例低位直肠癌患者实施了La-TaTME治疗，旨在探讨La-TaTME治疗低位直肠癌的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 低位直肠癌患者11例，男7例、女4例，年龄(66.5±8.6)岁，体质量指数(22.9±1.5)kg/m2。肿瘤下缘距齿线距离(2.9±0.8)cm，肿瘤直径(3.2±1.4)cm，坐骨结节间距(10.3±1.4)cm。纳入标准：①经结肠镜检查证实为直肠单发肿瘤，病理检查确诊为直肠腺癌；②经直肠指检及盆腔MRI检查确认肿瘤下缘距齿线距离<5 cm；③胸部及全腹增强CT、盆腔MRI检查确认肿瘤未侵犯直肠壁全层，并排除不可切除的远处转移灶；④患者可耐受麻醉、手术，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①结直肠多发肿瘤或合并其他部位原发肿瘤；②继发肠穿孔、肠出血接受急诊手术者；③直肠肿瘤有远处转移或侵犯邻近脏器，需进行联合脏器切除者；④不能配合治疗者。患者均由同一组医师完成手术。术前向患者及家属充分告知手术风险并签署知情同意书。

1.2 La-TaTME手术方法

1.2.1 经腹操作过程 患者麻醉满意后取截石位，常规消毒、铺巾，建立气腹，于脐上部置入10 mm穿刺鞘，探查腹腔排除远处转移后，采用腹腔镜TME的五孔法操作，于肠系膜下动脉或者直肠上动脉根部离断直肠血供，清扫动静脉间及周围淋巴结，腹腔镜下按照TME手术要求游离解剖直肠系膜至盆底。

1.2.2 经肛操作过程 患者会阴部消毒，碘伏溶液冲洗远端肠腔，使用肛门牵开器械充分扩肛后，直视下于肿瘤下缘1 cm处荷包缝合肿瘤远端肠管；再次碘伏溶液冲洗消毒，距缝合处下方1 cm处环形离断肠管，置入经肛手术操作平台和手术器械。反方向牵引近端直肠肠管残端并保持适度张力，垂直于肠壁游离解剖直肠系膜，减少或避免直肠系膜的残留；继续循盆筋膜脏层与壁层间的“神圣平面”自下向上游离解剖直肠系膜，前方仔细辨认前列腺、精囊腺或阴道后壁，后方注意保护骶前静脉丛及神经；完成直肠前方及后方的系膜游离后，再进行直肠侧韧带的游离解剖。与腹部操作平台会合后完成全直肠系膜的切除。当肿瘤位置很低时，可选择在齿线和括约肌间沟之间切开肛管，行经肛内括约肌切除术，再完成远端直肠系膜的游离。

1.2.3 标本移除及消化道重建 患者充分扩肛后，经肛拖出切除的全直肠系膜及肿瘤组织，离断近端的乙状结肠后，移除标本。根据患者肠管血运、残端长度及肛门松紧程度等，选择行结肠拖出式手术、结肠肛管吻合器吻合或手工吻合进行消化道重建。

1.3 术中、术后观察及随访 ①手术情况：观察手术时间、术中出血，观察保护性造瘘、中转开腹、保肛情况；②术后恢复情况：观察患者首次下床时间、术后排气排便时间、术后住院时间、术后并发症发生情况；③手术切除标本病理检查：肠管远端切缘距离、环周切缘肿瘤细胞阳性情况、系膜完整程度、淋巴结数目、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤病理学分期；④随访：采用门诊复查或电话随访形式，主要内容为患者生存情况及肛门功能恢复情况。

2 结果

2.1 手术情况 11例患者均顺利完成 La-TaTME手术，成功保肛。手术时间(211.8±24.4)min。术中出血(67.3±51.0)mL。2例患者行回肠预防性造瘘，无患者行永久性乙状结肠单腔造瘘。无中转开腹者。3例患者由于肿瘤位置较低，肿瘤下缘分别距齿线1.5、2.0、2.0 cm，行经肛内括约肌切除术，同时结肠肛管手工吻合重建消化道；3例患者行结肠拖出式手术重建消化道。

2.2 术后恢复情况 患者均遵医嘱于术后2 d内下床活动。除1例术后发生肠梗阻外，其余患者均在术后2 d内恢复排气排便。术后住院时间(10.0±2.9)d。1例患者术后发生吻合口漏，经保守治疗后漏口愈合；2例患者术后出现尿潴留，予以延长保留导尿时间、间断夹闭尿管等方法治疗，成功拔除尿管，排尿功能恢复；1例患者术后出现腹腔感染症状，予以彩超引导下腹腔穿刺置管引流并辅以抗生素治疗，感染症状得到控制；1例患者术后出现肠梗阻，予以胃肠减压及静脉营养等保守治疗后好转。

2.3 手术切除标本病理检查结果 肠管远端切缘距肿瘤下缘(2.1±0.3)cm。无环周切缘肿瘤细胞阳性标本。大体完整性Nagtegaal法评估移除标本，10例切除系膜完整，1例切除系膜近完整。淋巴结(16.4±5.8)个。肿瘤直径(3.5±1.7)cm。4例中低分化腺癌，5例中分化腺癌，2例高分化腺癌。2例T1N1M0，3例T2N0M0，1例T2N1M0，3例T3N0M0，1例T3N1M0，1例T3N2M0。

2.4 随访结果 术后随访时间3～9个月。随访期间11例患者均未发现直肠肿瘤复发或转移。2例回肠预防性造瘘患者均完成回肠造口还纳术，3例行结肠拖出式手术患者均已完成肛门外肠管切除。出院后患者每日进行肛门功能锻炼，11例患者均可自主控制排便，大便2～7次/日。

3 讨论

腹腔镜TME在处理中位直肠癌及部分低位直肠癌患者时可以取得满意的TME切除标本，但是对于骨盆狭窄、系膜肥大、肿瘤巨大等具有“困难骨盆”的低位直肠癌患者，经腹操作时远端直肠系膜的游离较为困难，可能造成神经或血管的损伤，甚至造成全直肠系膜切除的完整性不佳、标本环周切缘阳性以及远端切缘的阳性，这些都是直肠癌术后复发和远处转移的重要影响因素。TaTME是利用经肛内窥镜显微外科手术或经肛微创外科手术平台，采用自下而上的操作途径并遵循TME原则而实施的全直肠系膜切除手术[2]。根据是否需要腹腔镜辅助，TaTME可以分为完全TaTME和La-TaTME。La-TaTME采用经肛、经腹联合入路的方式，腹腔镜下安全简便地完成直肠系膜上段的游离及血管的结扎，经肛直视下离断远端直肠，保证了远端切缘的安全性，并直接进入了远端直肠系膜间隙，在相对直观方便的条件下进行游离解剖，避免了误损伤，有利于得到更高质量的手术切除标本。此外，La-TaTME可以经肛取出标本并完成消化道重建，避免了腹壁额外切口，符合经自然腔道内窥镜手术理念，并且减少了切口感染、腹壁疝等相关并发症的发生，有利于患者恢复。

《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》推荐，TaTME的适应证为中低位直肠癌患者，尤其是低位直肠癌患者，对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者，TaTME更具优势。目前，国内外学者[3]都强调TaTME对于低位直肠癌患者的应用，这与TaTME经肛操作的优势以及能否完成真正的全直肠系膜切除有关。邱辉忠等[4]认为,TaTME更适合于体质量指数大于30 kg/m2的肥胖男性，尤其是直肠前壁巨大肿瘤的下段直肠癌患者，并提出骨盆狭窄的定义为：坐骨结节间距<10 cm且坐骨棘间距<12 cm。本研究中，11例患者均为低位直肠癌患者，男性7例、女性4例，体质量指数相对较小，为(22.9±1.5)kg/m2，坐骨结节间距为(10.3±1.4)cm，入组病例行TaTME符合指南推荐指征，可以保证肿瘤根治性。但基于当前的腹腔镜设备及手术器械，我们更推荐行La-TaTME手术，且本研究的患者体重及骨盆情况尚可，操作相对容易、安全。

本研究入组病例行La-TaTME手术顺利，手术时间及术中出血控制较为满意，除1例患者因肿瘤过大而通过下腹正中切口移除标本外，其余患者均避免了腹部额外切口，减少了患者的创伤，降低了手术费用。此外，通过直视下离断远端肠管，切除标本较为完整，保证了肿瘤的根治性。国际大宗病例研究[5]显示，TaTME术后系膜完整率是96%，环周切缘及远端切缘阳性率分别为2.4%和0.3%。本研究数据尚不能与其相符，我们认为这与本研究纳入病例较少，且处于La-TaTME开展初期有关。

直肠癌术后吻合口漏的发生率为3%～21%，尤其低位直肠癌术后吻合的患者发生率更高。有部分学者[6]认为，吻合口漏可增加局部复发率。本组患者中，在开展初期有2例患者接受预防性回肠造瘘，其中1例患者术后发生吻合口漏。此例患者术前合并有糖尿病、高血压，术后血糖控制不佳，且肿瘤位置较低，考虑吻合口漏发生可能与此有关。本研究吻合口漏发生率相对较低，可能与本组患者消化道重建后均在直视下缝线加固吻合口有关。此外，有学者[7]认为，La-TaTME避免了经腹离断直肠所需的腹腔镜直线切割闭合器的多次击发，可能会降低吻合口漏的发生率。

关于La-TaTME术后肠梗阻的病例少有报道，缺乏大宗病例的数据统计。有学者[7]认为，TME术后肠梗阻的发生与腹腔污染、大范围操作及多次手术等有关。La-TaTME通过经肛、经腹联合途径，游离解剖直肠系膜，离断远端直肠，理论上减少了腹腔操作的范围，有利于术后早期恢复，减少了术后肠梗阻的发生。本研究有1例患者术后发生肠梗阻，予以保守治疗后恢复通气排便，顺利出院，随访期间未再发肠梗阻。

文献[8,9]报道，直肠癌患者术后尿潴留的发生率为4.5%～41.0%，发生的危险因素包括男性、高龄、手术时间长、肿瘤位置低等。本研究中术后出现尿潴留的2例患者均为男性患者，且有前列腺肥大病史，年龄分别为77岁、68岁，与相关研究相符。La-TaTME通过经肛操作平台，术中能够更直接地观察骶前神经及血管丛，有利于血管神经的保护。在La-TaTME开展初期，技术尚未完全成熟，解剖层面的丢失和不得当地牵拉也可能会造成神经的误伤，本研究术后出现尿潴留的患者均为La-TaTME开展初期的患者，从一定程度上说明此问题。

La-TaTME尚处于起步阶段，开展研究的单位较少，报道病例数尚不足，且大多随访时间较短。此外，该术式能否对中位及部分低位直肠癌患者做到真正的全直肠系膜切除尚存在争议，其远期疗效还需大样本前瞻性研究结果证实。本研究结果显示，La-TaTME是可行且安全的，具有相对满意的近期疗效。正如Heald教授[9]所言，La-TaTME为低位直肠癌患者的治疗提供了一种新的手术入路，具有深远的应用前景。