EBV感染相关淋巴增殖性疾病治疗的研究进展

付婧婕，曾爱中

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

EB病毒(EBV)是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的一员，人群普遍易感[1]。EBV主要通过唾液或直接接触传播，也可经输血传播。唾液中的EBV通过胞吞作用进入黏膜下的B淋巴细胞或扁桃体隐窝中的上皮细胞[2,3]。EBV侵入机体完成裂解性增殖后，一旦宿主细胞裂解，EBV即被释放进外周血中，在淋巴系统免疫监控下进入潜伏性感染状态，同时表达一系列基因产物[4～6]。一旦机体免疫功能下降，则可能引起EBV感染相关的良性或恶性淋巴增殖性疾病(LPD)。根据感染后异常增殖细胞分型，可分为EBV相关B细胞LPD和EBV相关T/NK细胞LPD。前者包括EBV阳性淋巴组织反应性增生、慢性活动性EBV感染(CAEBV)-B细胞型、Burkitt淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴增殖性疾病、老年性EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤等；后者包括CAEBV-NK细胞型、结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤、侵袭性NK细胞白血病、外周T细胞淋巴瘤。EBV感染相关的LPD累及全身各个器官，而且可伴爆发性肝炎、重症肺炎、多器官功能障碍综合征等严重并发症，使其临床表现复杂多样，治疗困难，预后较差。目前临床对于EBV感染相关LPD的诊断及治疗认识不够充分，容易出现漏诊、误诊或延误诊治。现就几种EBV感染相关LPD的治疗进展进行综述，以提高临床对此类疾病的认识和治疗水平。

1 传染性单核细胞增多症(IM)的治疗

IM最常见于青少年和成人，其典型特征包括发热、咽痛、颈部淋巴结肿大和非典型淋巴细胞增生[7]。Balfour等[8]的前瞻性研究发现，在原发性EBV感染后，75%的18～22岁的年轻人会出现典型的IM临床表现。患者常见临床症状有两种表现类型：一种是突然出现咽喉疼痛，程度较为严重；第二种是逐渐出现不适、肌痛和疲乏。约20%的患者还可表现为腹痛、肝肿大、脾肿大、恶心、呕吐、腭瘀斑、眶周和眼睑水肿及皮疹。

IM的主要治疗方法是支持治疗和抗病毒治疗。建议使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药治疗发热、咽喉痛和全身不适，同时予以足够的液体和营养支持。抗病毒治疗是通过抑制EBV DNA聚合酶来抑制病毒DNA链延长从而抑制病毒增殖，但对潜伏期感染的病毒没有影响。一项关于缬更昔洛韦治疗急性IM的研究显示，口咽拭子中EBV DNA≥150 copy/mL，则口腔EBV脱落呈阳性；缬更昔洛韦大大降低了口腔分泌物EBV脱落率及病毒脱落量[9]，但减少病毒脱落与临床症状持续时间或总体临床结果无明显相关。糖皮质激素在EBV感染相关IM治疗中的应用一直存在争议。Rezk等[10]对糖皮质激素治疗急性IM的随机对照试验进行荟萃分析发现，类固醇治疗有利于减轻咽部不适，但与抗病毒药物联合使用时并未影响症状持续时间，所以不推荐常规使用皮质类固醇治疗IM。有相关文献指出对于重症IM可适量给予糖皮质激素治疗[11]。在治疗过程中使用丙种球蛋白不仅能抑制病毒增殖，还能调节机体免疫系统，减轻临床症状，改善预后。

2 CAEBV的治疗

CAEBV的诊断要点包括持续3个月以上的EBV相关性疾病，外周血高病毒载量或EBV血清学抗体异常。亚洲CAEBV发病年龄为9个月～53岁[12]。该病主要表现为类似IM的症状如发热、肝脾肿大、淋巴结肿大，其他常见症状包括贫血、血小板减少、肝功能异常、皮疹、腹泻和葡萄膜炎。该病有时并发噬血细胞综合征、凝血功能障碍、消化道溃疡或穿孔、中枢神经系统症状、心肌炎、多器官功能衰竭及败血症[13]。一些患者可能有皮肤症状，例如对蚊虫叮咬和水痘疫苗的超敏反应[14]。CAEBV患者有时会发生T细胞或NK细胞肿瘤，如淋巴结外NK/T细胞淋巴瘤，侵袭性NK细胞白血病和外周T细胞淋巴瘤。

CAEBV的治疗手段包括抗病毒治疗、免疫调节治疗、造血干细胞移植、EBV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)治疗、基因靶向治疗。目前尚无统一有效的治疗方案，抗病毒治疗、免疫抑制剂疗效不明确。造血干细胞移植疗效确切，但因其发生移植后并发症的风险大，故多用于一般情况较差的患者[15]。有学者发现急性IM时EBV特异性CTL可抑制EBV感染的细胞增殖。CAEBV患者CTL活性降低，故针对EBV特殊的免疫逃逸机制予以输注EBV特异性CTL可提高机体内特异性免疫反应，减轻相关症状并改善预后[16]。但对于重症CAEBV患者，输注异体或自体CTL可能是无效甚至有害的。基因靶向治疗主要是向EBV感染的恶性肿瘤细胞递送细胞毒性蛋白质或化学增敏剂，从而诱导细胞凋亡或增强细胞对抗病毒药物的敏感性[16]。比如通过腺病毒载体递送p53至EBV阳性肿瘤细胞并诱导细胞凋亡，或通过胸苷激酶靶向表达增强表达EBNA2的细胞对更昔洛韦的敏感性。

3 EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)的治疗

HLH是一种过度炎症反应和组织破坏性综合征，其中组织破坏是由异常免疫激活和过度炎症反应共同导致的。EBV感染在HLH中常见。EBV感染可能引发各种形式家族性HLH，其中X连锁淋巴组织增生性疾病的风险特别高[17]。患者临床常表现为持续高热、全身淋巴结肿大、严重的肝脾肿大、肝功能异常、全血细胞减少症和凝血功能障碍。

目前临床对EBV-HLH的治疗普遍采用包括地塞米松、环孢素及依托泊苷在内的免疫化疗方案即HLH-2004方案，包括初始治疗和维持治疗[18]。一旦确诊后迅速启动含有依托泊苷的治疗方案能显著提高患者生存率。对于耐药或复发病例，多予以联合化疗及造血干细胞移植强化治疗[19]。有效的免疫抑制治疗能大幅改善患者预后甚至获得无病生存。一些研究表明，造血干细胞移植(HSCT)是永久控制HLH的惟一方案。有研究对86例经HLH-94方案治疗、继而接受HSCT治疗的HLH患儿进行随访发现，患儿3年生存率为70%。HLH临床常见的其他治疗方式还包括大剂量激素冲击治疗，大剂量丙种球蛋白冲击治疗及使用环孢菌素A、抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂以抑制T细胞活化的治疗。

4 EBV相关淋巴瘤的治疗

EBV与多种血液系统恶性肿瘤有关，包括Burkitt淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、侵袭性NK细胞白血病等。WHO分类系统中提到约10%的弥漫性大B细胞淋巴瘤EBV阳性，老年患者常见，但也可在年轻DLBCL患者中发现EBV感染[20]。主要机制为EBV可将B细胞转化为连续增殖的淋巴母细胞系。DLBCL患者的EBV感染率在美国和欧洲国家低于5%，而在亚洲和南美洲国家则为10%～15%[21]。EBV阳性的DLBCL发病与NF-κB和JAK/STAT信号通路的激活有关，但肿瘤发生的详细机制还有待进一步研究。

DLBCL是可治愈的少数淋巴瘤之一。超过一半的患者可通过化疗、放疗或免疫治疗等手段获得治愈[22]。DLBCL通常用R-CHOP方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱以及沷尼松)治疗，这种治疗方案适用于所有年龄段患者，特别是对非霍奇金淋巴瘤患者可提高存活率[23]。然而，有30%～40%确诊且规律治疗后的DLBCL患者会发展为复发难治性DLBCL(RR-DLBCL)。这种情况下肿瘤细胞耐药性增加，治疗非常困难。最近研究结果表明，来那度胺和依帕珠单抗与利妥昔单抗或R-CHOP联合使用，不仅可以有效治疗DLBCL，还可以治疗RR-DLBCL[22]。其他新型药物如依鲁替尼、硼替佐米、CC-122和匹地珠单抗已被证明可用于DLBCL的一线治疗，既可单一药物应用，也可与基于利妥昔单抗的化疗方案联合使用[22]。最近有学者研究了NF-κB/Rel家族的作用，特别是NF-κB和RelA(p65)在DLBCL中的作用，发现细胞核中p65高表达是早期DLBCL患者的不良预后标志物[24]；而随着p65的失活，细胞生长和存活受到抑制。还有研究表明JAK-STAT和NF-κB途径的激活是EBV阳性DLBCL的特征，针对这些途径进行治疗方案的研究可能会使患者受益。DLBCL治疗的另一个重要进展是嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法。该疗法利用特异性工程化的CAR T细胞通过scFv结合结构域识别其靶抗原[25]，识别后可使T细胞以主要组织相容性复合体非依赖性方式激活[26]。初步临床研究显示CAR T细胞疗法疗效显著，特别是针对显著表达CD19、CD20或CD30的B细胞恶性肿瘤[28]。此外，有学者研究发现,DLBCL患者淋巴细胞中PD-L1表达上调，有望通过阻断PD1和PD-L1通路探索新的治疗方案[27, 28]。针对难治性/复发性淋巴瘤患者可使用自体T细胞疗法联合PD-L1抑制剂，可能获得协同治疗效应而延长生存期。

由于EBV与人类多种肿瘤的发生有关，开发一种能有效对抗人类肿瘤的病毒疫苗颇具前景。EBV糖蛋白gp350/220是EBV外壳及其感染细胞质膜上最丰富的糖蛋白之一，是天然存在的中和抗体的主要靶标。同时，大多数人类EBV中和抗体反应是针对gp350/220。鉴于上述理论，针对gp350/220的疫苗正在研发当中。在动物模型研究中，gp350疫苗虽能以gp350-Fc融合蛋白引发有效的体液免疫应答，但不能预防EBV感染[29]。

综上所述，EBV感染在体内引起淋巴细胞增殖及自身免疫系统失衡，所累及不同器官、个体的临床表现具有很大差异性，其治疗及预后也相差甚远。除针对EBV感染的免疫治疗以外，也期待能从EBV疫苗层面有新的发展。另外，尽管EBV感染的体外模型已经建立多年，但EBV感染的详细机制包括潜伏性和溶解性感染等尚不完全清楚。将高通量新一代测序技术和体内动物模型组合应用可能将显著促进学者们对EBV生物学行为的理解及治疗策略的发展。