真武汤合血府逐瘀汤治疗心肾阳虚、血瘀水停证心衰病的临床观察

李霞 张稳

（湖南中医药大学第一附属医院老年病科，湖南 长沙 410000）

心力衰竭（简称心衰）是由于任何原因引起的心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是心血管疾病中导致劳动力丧失、甚至致死最多的一种病。心衰的病因以冠心病居首，其次为高血压，各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭 (59%)、心律失常 (13%)和猝死(13%)［1］。根据心衰的时间、速度、严重程度分为慢性心衰和急性心衰。其中在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。

改善症状、提高患者生活质量、降低患者的住院率及死亡率是慢性心力衰竭的治疗目标。虽然现代医学在慢性心力衰竭的发病机制及治疗手段上不断进步，例如2014年慢性心力衰竭治疗指南中提出了新的五步治疗法，但慢性心力衰竭患者生活质量低下如进食差、乏力、怕冷、肢肿，再入院率高，利尿剂抵抗等问题仍然普遍存在。祖国医学在慢性心力衰竭方面的优势主要在于中医证型的辨认，在大量的心衰病治疗过程中，认为心肾阳虚，血瘀水停证型与NYHA心功能Ⅲ级～Ⅳ级者非常吻合［2］，温阳利水，活血化瘀法能在难治性慢性心衰患者中较大程度的提高其生活质量、改善其心衰指标、减少再入院次数。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2015年10月—2018年2月在我院老年病科住院的慢性心力衰竭患者140例，随机分为2组。治疗组 70例，男 37例，女 33例；年龄 68～82岁，平均 73.4岁；病程 2～10年；原发病：冠心病 40例，高血压性心脏病25例，扩张型心肌病5例；心功能Ⅲ级～Ⅳ级。对照组70例，男39例，女31例；年龄68～80岁，平均 72.6岁；病程2～10年；原发病：冠心病40例，高血压性心脏病20例，扩张型心肌病10例；心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级。排除肺心病、肥厚性梗阻性心脏病及瓣膜性心脏病。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.5），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1） 符合心力衰竭的诊断标准［1］；（2） 心功能分级为Ⅲ级～Ⅳ级，时间超过4周，心功能分级标准按照美国纽约心脏病协会（NYHA）1994年制定的分级方案；（3）中医辨证属阳虚水泛，瘀血证（主症：心悸气喘或不得卧，颈部络脉曲张，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水；舌脉：舌暗淡或暗红，苔白腻，脉细促或结代），中医证候诊断标准参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》2002年版［3］；（4）患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）由于肝、肾等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者；（2）妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者；（3）合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病；（4）有精神异常及不愿合作者；（5）凡能增加死亡率的因素：如心源性休克，严重室性心律失常，完全性房室传导阻滞，梗阻性心肌病，未修补的瓣膜病，缩窄性心包炎，心包填塞，肺栓塞，有明显感染者以及没有控制的高血压等。

1.4 治疗方法 2组患者入院后均按指南进行标准化治疗，常规使用利尿剂、ACEI、β受体阻剂、醛固酮受体拮抗剂、血管扩张剂药物治疗。实验组在常规治疗的基础上加以真武汤合血府逐瘀汤加减治疗。真武汤合血府逐瘀汤加减由我院煎药室熬制，药物组成为白术 15 g，干姜15 g，附子10 g，白芍药15 g，茯苓25 g，柴胡10 g，红芍药 10 g，枳壳10 g，甘草 5 g，桃仁 15 g，红花 5 g，当归 15 g，川芎 15 g，生地黄 10 g，桔梗 5 g，牛膝15 g，葶苈子15 g。其中附子先煎1 h后再加入其它药物，每日3次，日100 mL。

1.5 观察指标 分别于治疗前后检测6 min步行试验、血浆N末端脑钠肽原（NT-proBNP）浓度，左室射血分数（LVEF） 及心脏彩超测量左室舒张末期内径（LVEDD）。次要疗效指标：分别于治疗前后评估心功能分级（NYHA分级）、中医证候积分。上述指标均于用药前，用药5 d、15 d评估。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 心功能疗效评判标准 参照 1928年NYHA提出的心功能分级。显效：心力衰竭得以基本控制或心功能改善≥2级以上；有效：心力衰竭得以缓解或1级≤心功能改善＜2级；无效：心功能改善＜1级；恶化：心功能恶化≥1级。

1.6.2 证候疗效评判标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］根据积分法对中医证候总疗效进行评定。显效：主要症状明显改善，治疗后证候积分为 0或改善大于70%；有效：治疗后证候积分改善大于30%；无效：治疗后证候积分改善小于30%；恶化：证候积分较治疗前增加20%以上。

1.7 安全性指标 观察记录治疗前后患者的生命体征和一般检查项目：血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图，胸片等相关检查，以及用药期间的不良反应等。

1.8 统计学方法 采用SPSS 11.0软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，同组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计的 t检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组中医症候改善临床疗效比较 治疗后 5 d、15 d，治疗组的总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。尤其是治疗后5 d的效果优于治疗后 15 d。详见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后6 min步行试验距离比较 2组患者治疗后6 min步行试验距离均较治疗前显著提高 (P＜0.05)，治疗后 5 d与治疗后 15 d相比差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，治疗组治疗后6 min步行距离提高更显著 (P＜0.05)，详见表2。

表2 2组6 min步行试验距离比较 （±s，m）

表2 2组6 min步行试验距离比较 （±s，m）

注：与同组治疗前相比，#P＜0.05；与对照组治疗后相比，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后5 d治疗组 70 223.2±14.38 410.2±28.53#*对照组 70 219.8±14.61 376.4±29.45#治疗后15 d 418.5±30.84#*389.2±30.13#

2.3 2组治疗前后血清NT-proBNP水平的比较 2组治疗后血清 NT-proBNP水平均较治疗前显著下降 (P＜0.05)，治疗后 5 d与治疗后 15 d相比差异无统计学意义 (P＞0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后NT-proBNP下降程度更显著 (P＜0.05)。详见表3。

表3 2 组血清NT-proBNP水平比较 （±s，mg/dl）

表3 2 组血清NT-proBNP水平比较 （±s，mg/dl）

注：与同组治疗前相比，#P＜0.05；与对照组治疗后相比，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后5 d治疗组 70 6384.27±90.41 3287.28±65.49#*对照组 70 6348.84±90.78 3997.58±69.28#治疗后15 d 1879.56±67.91#*2269.18±69.56#

2.4 2组治疗前后LVEF的比较 2组治疗后LVEF较治疗前均有提高 (P＜0.05)，治疗后 5 d与治疗后15 d相比差异无统计学意义 (P＞0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后 LVEF提高更显著 (P＜0.05)。详见表4。

表4 2组治疗前后LVEF比较 （±s，%）

表4 2组治疗前后LVEF比较 （±s，%）

注：与同组治疗前相比，#P＜0.05；与对照组治疗后相比，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后5 d治疗组 70 42.2±4.7 47.4±3.27#*对照组 70 41.9±3.6 43.0±3.04#治疗后15 d 50.8±3.18#*46.2±3.09#

2.5 2组治疗前后LVEDD的比较 2组治疗后LVEDD均较治疗前显著降低 P＜0.05，治疗后5 d与治疗后15 d相比差异无统计学意义 (P＞0.05)；和对照组比较，治疗后治疗组 LVEDD降低更显著 (P＜0.05)。详见表5。

表5 2 组治疗前后LVEDD的比较 （±s，mm）

表5 2 组治疗前后LVEDD的比较 （±s，mm）

注：与同组治疗前相比，#P＜0.05；与对照组治疗后相比，*P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后5天治疗组 70 63.14±3.78 54.38±4.75#*对照组 70 63.17±3.67 57.45±4.07#治疗后15天53.17±4.72#*56.97±5.42#

3 分析与讨论

“心衰”病名，最早根据其不同的表现属“心痹”“心水”“水肿”“怔忡”“心悸”等范畴，其中，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”1997年的《中医临床诊疗术语》中指出了“心衰”是因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，并定了“心衰”的病名［4］。近年来对心力衰竭的认识达成共识，认为其病机复杂，病性为本虚标实、虚实夹杂。中医认为慢性心力衰竭为本虚标实之证，病机主要为“虚”、“瘀”、“水”，益气、活血、利水为其基本治疗原则［5］。其中虚主要责之气虚、阳虚；实主要指血瘀水停等。病位在心，病变与肺、脾、肝、肾密切相关［6］。目前比较一致的看法是心阳虚衰为病理基础，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为主要的病理环节。

其中心气亏虚是慢性心衰发病的始动因素，随着疾病的进展，出现心阳虚，心阳虚微，不能温养于肾，肾不能主膀胱气化，膀胱开合失司，寒水泛滥，从而出现肿、喘、悸三证，进一步发展至心肾阳虚［7-8］。心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的终末阶段，而血瘀、水停则是必然病理产物，因此“益气温阳，活血利水”为主要治则［9］。

气为血之帅，气行则血行，当“气虚不足以行血，则血必有瘀。”，且心气虚久，累及心阳，心阳受损，寒自内生又是“心衰”致瘀的另一成因。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流。”。瘀血可在心、肺、肝、脾胃，则相应出现心悸、憋气、心痛，咳嗽、喘息、胁痛症瘕，腹胀纳呆、恶心呕吐；血瘀则水停，水溢肌肤则浮肿，上凌心肺则心悸，喘咳不得卧。《金匮要略·水气病》：“血不利则为水”，赵锡武老中医［7］认为：心藏神而舍脉，心阳旺盛，心血充盈则血运如常，否则血流瘀积，造成肿胀及腹水。所以说血瘀是慢性心力衰竭的重要病理环节［6］。

针对上述阳虚血瘀水停症候，历来就有相关中医大家使用温肾阳利水，活血化瘀之法治疗，赵锡武老中医［10］提出用真武汤为主方，适当配用“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”治疗。并认为“开鬼门法”作用在肺，可配合越婢汤等。“洁净府法”在肾，在于行水利尿，若表现为右心衰竭为主，加用五苓散加车前子、沉香、肉桂。“去菀陈莝法”在血脉，加桃红四物汤去生地加苏木等行气之药，取气行则血行。

翁维良研究员［11］亦认为此证宜用真武汤化裁。真武汤出于《伤寒论》，是温阳利水方剂，其心动悸，四肢沉重，身瞤动，小便不利及水肿等症状，与右心衰竭或全心衰竭，NYHA心功能 Ⅲ 级～Ⅳ 级者非常吻合。真武汤方中君药附子大辛大热，温肾阳，使气化得行，《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性走散，故为通十二经纯阳之要药”。白术甘苦而温，燥湿健脾利水。茯苓淡渗利水，甘以助阳，生津益气，共为臣药。生姜辛温，宣肺温胃，助附子温阳，为佐药。另佐以芍药酸敛以制水，合而共奏温阳利水。在临床上对心肾阳虚型慢性心衰患者有较好的效果，为中西医结合治疗CHF提供了依据。李佳等［12］研究发现真武汤具有温阳利水、补益心肾之功效，能够降低慢性心力衰竭患者血清 NT-proBNP以及 MMP-3水平，降低中医症状积分，明显改善慢性心力衰竭引起的各种临床症状，有效治疗慢性心力衰竭。胡业彬教授根据多年临床经验方，在真武汤基础上加红参、丹参而成茯苓温肾胶囊（安徽省中医院院内制剂），共奏温阳益气、活血利水［13］。有研究显示附子［14］能激活 α、β肾上腺素能受体，对急性心衰大鼠具有明显的强心作用。且附子与干姜组分配伍对急性心衰心阳虚衰证大鼠血流动力学有明显的改善作用，能显著升高急性心力衰竭大鼠左心室内压最大上升速率（dp/dtmax），增强心肌收缩力、提高心率，提示附子干姜组分配伍有明显的回阳救逆作用［15］。温阳利水，活血化瘀之强心胶囊［16］能降低 CHF大鼠血清中 BNP、NT-pro BNP水平，具有明确抗 CHF的作用。参附汤合桃红四物汤能明显改善患者的心功能、改善中医症状和LVEF、降BNP［17］。参附注射液联合心脉隆［18］能降低患者的NT proBNP水平及改善左室舒张功能，提高临床疗效。参附注射液能增加血管灌流量、改善微循环、保护血管内皮细胞、改善心肌能量代谢、影响心肌细胞电生理效应及离子通道、抑制心肌细胞凋亡、抗炎，从而发挥抗休克、抗心力衰竭、抗心律失常、抗心肌缺血再灌注损伤、调节血压等作用［19］。

瘀血内停是心衰病的必然病理产物，针对瘀血内停，血府逐瘀汤是应用最广的一首方剂。血府逐瘀汤源于清代王清任《医林改错》［20］中五逐瘀汤中应用最广的一首方剂，也是近10多年来医药界研究较多的活血化瘀成方。方中以桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脉，引血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳升降气机，开胸行气，使气行则血行；地黄凉血清热，合当归又能养阴润燥，使祛瘀而不伤阴血；甘草调和诸药。该方可抑制心脏间质成纤维细胞增殖；抗动脉粥样硬化；以及诱导内皮细胞增殖和血管新生等药理研究，都为其在冠心病、心绞痛、脑卒中、糖尿病性心肌病等病的防治和临床治疗提供有效的药理基础。诸药相合，共奏活血祛瘀、行气止痛之功。

本研究结果也证实上述观点。试验组在常规药物治疗基础上加用温阳利水、活血化瘀之真武汤合血府逐瘀汤加减治疗慢性收缩心力衰竭，结果显示：治疗后2组患者在LVEF、血浆NT-proBNP水平方面均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组患者在LVEF、6 min步行试验、中医证候疗效方面均较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是此方是否是通过抑制RAS系统的活化，或者阻断心衰患者交感神经的兴奋，或者通过作用于多位点、多靶点来抑制心衰的发生还需要进一步的研究证实。该临床研究证实真武汤合血府逐瘀汤在慢性心力衰竭的治疗中效果显著，为慢性心力衰竭防治提供了新的思路和方向。