CT表现为膈下游离气体的非胃肠道穿孔6例报告

袁亚峰

（江苏省如皋市中医院放射科，江苏 如皋 226500）

在急腹症的诊断中，立位腹部平片或腹部CT发现膈下游离气体常高度提示胃肠道穿孔，是临床上剖腹探查的重要指征。但临床上其他疾病也可表现为膈下游离气体。回顾性分析2010年11月至2016年11月我院收治的6例CT表现为膈下游离气体的非胃肠道穿孔的临床及影像资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例中，男2例，女4例；年龄45～80岁。所有患者均有不同程度的腹痛症状，其中结肠癌术后腹腔感染伴脓肿1例，急性胆囊炎伴腹腔脓肿1例，肝脓肿破入腹腔1例，子宫积脓并穿孔1例，ERCP失败后急诊胆总管取石术后急性胰腺炎伴胰周脓肿1例，腹腔异物伴感染1例。

1.2 仪器与方法 使用Siemens Somatom Emotion 16层螺旋CT扫描机，行上腹部或全腹部螺旋CT平扫。扫描参数：130 kV，300 mA，层厚 5 mm，螺距 1.0，对ROI行3 mm薄层重建。扫描结束后行MPR。常规用腹部窗宽、窗位（窗宽300 HU，窗位30 HU）显示图像，所有患者再使用特殊窗宽、窗位观察（窗宽600 HU，窗位 -60 HU）。

2 结果

2.1 结肠癌术后腹腔感染伴脓肿1例（图1）。CT表现为右膈下肝周间隙见较大气-液平面，积液密度不均，CT值15.0～26.0 HU，内见多发点状气泡影，邻近肝组织受压，肝肾隐窝脂肪间隙模糊，见絮片状渗出及小气泡影。

2.2 急性胆囊炎伴腹腔脓肿1例（图2）。CT表现为右膈下肝周见梭形混合密度影，内见气-液平面，积液密度不均，CT值25.0～30.0 HU，内见多发小点状气泡影，邻近肝组织明显受压。

2.3 肝脓肿破入腹腔1例（图3）。CT表现为肝右叶见5.9 cm×3.0 cm大小类圆形混合密度影，其内见气-液平面，积液CT值19.0 HU，肝左内叶前缘见点状积气，右侧胸腔见少量积液，右肺下叶见斑片状模糊影。

2.4 子宫穿孔1例（图4）。CT表现为剑突下隐窝及腹腔见新月形及散在斑点状气体影，腹膜及肠系膜水肿，邻近脂肪间隙模糊，子宫体积明显增大，宫腔内见气-液平面，积液CT值10.0 HU，子宫壁厚薄不均，前缘欠光整，盆腔未见肿大淋巴结。手术所见：子宫体部见2处直径0.4 cm的穿孔，大量脓液自穿孔处外溢，肠壁广泛水肿，小肠及肠系膜表面大量脓苔附着。手术病理证实为宫腔积脓伴子宫穿孔。

2.5 ERCP失败后急诊胆总管取石术后2周并发急性胰腺炎伴胰周脓肿1例（图5）。患者发热，白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CT表现为胰腺体积增大，密度欠均，周围脂肪间隙模糊，胰头前方小网膜囊区见斑点状积气（箭头），左侧肾前筋膜增厚，双侧胸腔见液性密度影，CT诊断为急性胰腺炎伴胰周脓肿形成。在超声定位下行脓肿引流术，引流出脓液。

2.6 腹腔异物并发感染1例（图6）。患者1个月前行乙状结肠淋巴瘤手术，CT表现为中腹部见一约9.1 cm×5.5 cm大小类圆形混合密度肿块影，密度不均，内见斑点状积气、积液及条状金属密度影，结合病史，考虑腹腔异物伴感染。常规准备后行剖腹探查术，取出医用纱布1块，内见脓液，周围包裹粘连。

3 讨论

膈下游离气体为腹腔见到游离气体影，大多为胃肠道穿孔所致。文献［1］报道，膈下游离气体诊断胃肠道穿孔阳性率很高，平均高达98%。临床上急腹症患者影像表现为膈下游离气体时多考虑消化道穿孔，因此常忽视了其他也可出现膈下游离气体的疾病，造成误诊。本文主要描述胃肠道穿孔以外其他原因造成的气腹表现及临床特征，为疾病诊断及临床治疗提供更多有价值的信息。

膈下游离气体主要通过立位腹部平片及CT检查发现。腹部平片由于腹部组织器官重叠、密度分辨力低、气体位于中下腹及检查时间等原因气腹发现率低，尤其是腹腔少量积气时难以发现。随着MSCT的广泛应用，其密度分辨力高，可消除组织结构的重叠，大大提高少量气腹发现能力［2］。CT对腹腔游离气体的显示率高［3］，可达95.6%，能清晰显示腹腔少量游离气体和腹膜腔积液，对肝门、网膜囊、肝肾隐窝、脾周、结肠旁沟及肠系膜、胃肠道壁周围的小气泡影均能够很好地显示。为提高CT腹腔游离气体，尤其是局限性小气泡的显示能力，诊断时需增加窗宽、降低窗位最大程度显示气体和脂肪组织的密度差异，同时注意连续层面仔细观察，结合MPR综合分析判断。膈下肝周见气-液平等征象，有助于腹腔游离气体及腹腔积液的诊断。

腹腔是密闭无菌的不规则腔隙，正常情况下胃肠道内的细菌不向腹腔播散。当患者抵抗力低下或病情危重等原因破坏胃肠道屏障功能时，即可引起腹腔感染。国外文献［4］报道，需氧或兼性厌氧菌在腹腔感染病原菌中占80%～85%，厌氧菌和真菌占15%～20%。腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和屎肠球菌［5］。厌氧菌主要是脆弱类杆菌和其他厌氧革兰阴性杆菌，产气性是其特征。本组3例腹腔继发感染患者（结肠癌术后感染1例，急性胆囊炎腹腔感染1例，腹腔异物感染1例），腹腔内细菌增殖产生气体，2例为组织脏器感染脓肿形成（肝脓肿1例、子宫积脓并穿孔1例）破裂引起腹腔积气，1例为急性胰腺炎脓肿形成伴胰周积气。临床上较少见，需注意与消化道穿孔引起腹腔游离气体鉴别。文献［6］报道非消化道穿孔引起腹腔游离气体量较少，本组3例腹腔感染与文献报道不完全一致，分析可能与不同病因、感染严重程度，以及病程和检查时间有关。

子宫穿孔临床上多为医源性损伤，由感染导致的子宫穿孔临床上较少见，宫腔积脓并发子宫穿孔主要发生于老年女性，由老年性子宫内膜炎发展所致。绝经后妇女由于雌激素水平降低，宫内膜萎缩，抵抗病原菌侵袭的能力减弱。宫颈管腺体萎缩，无黏液栓形成，失去阻挡病菌上行的作用。绝经妇女阴道pH上升，菌群失调，易患老年性阴道炎，阴道内病菌上行至宫腔感染成为子宫内膜炎。萎缩的宫颈出现狭窄或分泌物阻塞宫颈口，宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅，即形成宫腔积脓［7］。长期的积脓导致宫腔压力增加，宫壁越来越薄，以及炎性反应对宫壁的侵蚀作用，造成子宫穿孔。因此，临床上如遇绝经后老年妇女膈下出现游离气体时，应注意观察子宫有无积液及气液平等穿孔征象，避免误诊。

气腹伴随的其他征象对病因诊断也具有重要意义。本组结肠癌术后及急性胆囊炎继发腹腔感染伴脓肿形成，CT均表现为膈下肝周较大的气液平面，积液CT值15.0～30.0 HU，内见多发小气泡，邻近肝脏不同程度受压改变，笔者认为此征象对膈下脓肿的诊断较有价值。当CT发现膈下游离气体且肝脏、子宫内见气液平等征象时，应考虑脓肿破裂的可能性。对局限于小网膜囊、胰周等部位斑点状积气且胰腺体积增大，胰周脂肪间隙模糊，伴斑片状渗出及肾前筋膜增厚时，应考虑急性胰腺炎合并胰周脓肿的可能。表现为膈下游离气体的常见疾病有胃肠道溃疡、肿瘤破裂穿孔、胆囊阑尾穿孔、急性胆囊炎、胰腺炎合并腹腔感染、肠梗阻合并穿孔及医源性腹腔积气，如腹腔穿刺、开腹手术及输卵管通气等；少见原因有肝脓肿破裂、张力性纵隔气肿、原发性腹膜炎、子宫穿孔、膀胱破裂等等。不同疾病的临床特点对疾病的诊断也具有重要作用，上消化道穿孔患者常有消化道溃疡病史，表现为突然发生的剧烈腹痛。腹腔脓肿常在术后感染、阑尾脓肿、肝脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎腹腔感染的基础上发生，尤其是合并糖尿病的患者，临床上多出现高热、持续性腹痛等症状。子宫穿孔多见于老年绝经妇女，在下腹痛的基础上出现满腹痛，常伴白带增多、阴道流脓等症状。医源性腹腔积气，文献［8］报道腹腔残余气体的吸收时间为术后3～7 d，结合病史一般不难诊断。因此，膈下游离气体的病因诊断，在重点关注疾病影像表现的同时，还须结合临床病史、症状体征等综合分析，否则易误诊、漏诊。

综上所述，膈下游离气体是急腹症的影像表现之一，多见于胃肠道穿孔，但膈下游离气体并非胃肠道穿孔特有的征象，还应考虑到腹腔脓肿、肝脓肿破裂、子宫穿孔、腹腔异物感染等疾病的可能，诊断时须结合临床病史，认真分析影像表现，才能提高膈下游离气体的病因诊断和鉴别诊断水平。

图1 女，72岁，结肠癌术后，腹腔感染脓肿形成。CT示右侧膈下见气-液平面（直箭） 图2男，63岁，急性胆囊炎伴腹腔脓肿形成。CT示右侧膈下包裹性积液、积气，内见气液平（△）及多发小气泡（弯箭） 图3 女，80岁，肝脓肿破入腹腔 图3a CT示肝右叶脓肿 图3b 肝脓肿破裂少量气体进入腹腔（直箭） 图4 女，76岁，宫腔脓肿伴穿孔 图4a 剑突下隐窝见新月形游离气体影（白箭） 图4b 宫腔内见气液平面（白箭），子宫前壁欠光整，厚薄不均 图5女，45岁，急性胰腺炎伴胰周脓肿形成。CT示胰腺增大，胰头前方斑点状积气（直箭），左侧肾前筋膜增厚，脾肾隐窝积液 图6 男，59岁，腹腔异物伴感染。CT示中腹部混合密度肿块影，内见条状金属异物及斑点状积气、积液（弯箭）