杨廉方应用四逆散合方治疗肝胆病经验

李艳景，杨英姿，廖成荣，杨廉方（指导）

（重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

杨廉方为重庆市名中医，第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师。现将杨廉方用四逆散合方加减治疗肝胆病的经验介绍如下。

1 气机不调而百病生

《黄帝内经》即提出疾病的发生与病机，并指出气机失调是疾病发生的基本机理。《素问·举痛论篇》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”五脏气机宜升，气机升扬而精气满布；六腑主传化，气机沉降而传化有序。在机体脏腑功能活动中，肝主疏泄以升为常；肺司呼吸以降为顺，肝升肺降则呼吸正常；脾主运化，主升清；胃主受纳，宜通降，脾升胃降则机体消化吸收功能正常。《景岳全书》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外，则有六气之侵；在内，则有九气之乱。而凡病之为虚为实、为寒为热，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字，足以尽之。”指出气机失调是百病丛生的关键。张介宾《景岳全书·诸气》指出“行医不识气，治病从何据”，“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳。”杨老治病疗疾重视调畅气机，认为人身气血，贵在通调，血脉流通则病不得生，如不能使其通畅自如，郁瘀之证因之而起。此外，重视脏腑功能失调与气机失相结合辨证。

2 四逆散方义

《伤寒论》318条曰“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，……四逆散主之” 。方中柴胡味苦平调达肝气，透邪外出，为君药。白芍酸甘敛阴养血，柔肝缓急，为臣药，君臣相使，既为肝用，又补肝体。枳实苦寒，能行气散结，泄热除痞，与柴胡相配，一升一降，升清降浊，疏肝理脾，调畅气机，《本经逢原》载枳实“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”，与白芍相伍又能理气和血，使气血调和以处腹痛，为佐药。甘草益脾和中，合白芍酸甘缓急止痛，且调和诸药。四药配合，透邪解郁、疏肝理脾，使气机调畅、气血调和、清阳伸展、厥逆自除［1］。

3 临床应用

3.1 四逆散合丹参饮加减治疗慢性肝炎

慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上者，常见病因为慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、乙醇、代谢障碍等所导致。属中医“胁痛”、“臌胀”等范畴。如《灵枢·五邪》载“邪在肝，则两胁中痛”，《素问·藏气法时论》载“肝病者，两胁下痛行少腹”。杨老指出，慢性肝炎病程较长，常影响脾胃运化功能。《素问·标本病传论》谓“肝病头目眩，胁支满，三日体重身痛，五日而胀……脾病身痛体重，一日而胀，二日少腹腰脊痛，胫酸，三日……小便闭，十日不已死”，也反应出肝脾密切相关。肝疏泄正常，则脾运化机能旺盛，《金匮要略》云“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”也说明肝脾病变，互为影响，而又由于其病程常，久病多瘀，久病多虚，故提出肝郁脾虚，血瘀组络是其基本病机。拟定疏肝健脾、化瘀通络法。方用四逆散合丹参饮加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，丹参18g，砂仁6g，木香8g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，白花蛇舌草30g，贯众18g，鳖甲20g，甘草6g。胁痛重者加延胡索15g、青皮10g，脘痞纳呆加佩兰15g、厚朴12g，纳差、腹胀者加山楂18g、厚朴12g。

典型病例：唐某，男，46岁，2015年8月11日初诊。慢性肝炎病史15余年，近1个月因饮酒后出现两胁肋部胀痛，伴口苦，尿黄，于某院行乙肝六项检查示HBSAg（+）、HBeAg（+）、HBCAb（+），肝功能未见明显异常。肝区隐痛，易于疲劳，大便先干后稀，小便黄。舌质暗红边有齿印、苔薄白。辨证为肝郁脾虚，湿热内蕴。方用四逆散合丹参饮加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，丹参20g，砂仁6g，木香8g，白花蛇舌草30g，茵陈30g，贯众18g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服。二诊，胁肋部胀痛减轻，口苦、尿黄明显改善，余症同前。原方减茵陈至20g，6剂，用法同前。三诊，症状消失，查乙肝六项同前，腹部超声提示未见异常，肝功正常，嘱戒酒。

3.2 四逆散合异功散加减治疗肝硬化

肝炎后肝硬化是一种主要因肝炎病毒所致的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成肝硬化再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏［2］。常见病因有正气虚弱、邪气郁结，酒食不化、运化失司，情志所伤、气滞血瘀以及虫毒感染所致。病机多是由于机体正气不足，感染疫毒，久病不愈，气滞、脾虚、血瘀。故提出“瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体”的观点。拟定疏肝健脾、软坚化瘀法。方选四逆散合异功散加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓18g，鳖甲15g（先煎），佛手18g，菌灵芝20g（先煎），甘草6g。热毒蕴结者加丹皮15g，栀子12g；气滞血瘀甚者加延胡索12g，丹参18g，莪术12g；水肿重者重用茯苓30g，加泽泻15g，大腹皮18g；癥块甚者加水蛭6g；痰瘀互结者加法半夏8g，白芥子15g；津伤口干者加天花粉18g，芦根18g；纳呆者加神曲20g，麦芽18g，鸡内金15g；面目肌肤黄疸明显者加茵陈30g，栀子12g；气虚甚者加黄芪30g。

典型案例：张某，女，50岁，2001年8月诊。有肝硬化病史3年余，2000年底觉腹胀甚，西医诊断为肝硬化腹水，2次住院，先用利水药，继则放腹水加输白蛋白，病情有所好转。症见胁肋部疼痛，腹大如箕，脐眼突出，身体消瘦，面色黑，纳差，头、颈、胸、臂等处蜘蛛痔，便秘，尿少而赤，舌质淡胖苔黄腻，脉沉弦。B超示肝回声增粗，脾大，有腹水，门静脉高压。实验室检查示ALT 138U/L，AST 147U/L，AST/ALT 1.065，A20g/L，G34g/L，A/G 1/1.7，GGT 121g/L。系脾阳虚衰，水湿困聚于中，隧络阻塞而成。治宜调肝健脾，温阳利水，活血化瘀，攻补兼施，标本同治。方用四逆散合异功散加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，太子参30g，白术18g，茯苓30g，鳖甲20g（先煎），佛手18g，大腹皮18g，丹参18g，泽泻15g，甘草6g。服药8剂，小便量明显增多，全身症状好转，腹胀顿松，腹水渐退，知饥能食。再服7剂，大小便正常，腹水消失，诸症好转。原方去大腹皮、泽泻，加板蓝根18g、黄芪30g，茯苓减至18g，服40剂后，全身症状基本消失，精神面貌佳，B超示未见明显异常，肝功复查各项指标正常。嘱再服20剂以巩固疗效，至今情况良好。

3.3 四逆散合柔肝降脂汤加减治疗非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）为脂肪在肝脏堆积所产生的弥漫性肝细胞大泡性脂肪性变为主要病变的临床病理综合征，是一种遗传-环境-代谢-应激相关性疾病［3］。可见胁肋不舒或疼痛、腹胀满、纳食减少、肢体困倦、肝脏肿大等，属中医“胁痛”、“积证”、“痞满”等范畴。肝脾失调是本，痰湿热蕴结于肝是标。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”精微运化失常则致病。治当疏肝健脾、燥湿化痰。用四逆散合柔肝降脂汤加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，陈皮12g，法半夏8g，茯苓18g，天花粉18g，薏苡仁30g，胆南星8g，丹参18g，泽泻10g，山楂18g，决明子18g，甘草6g。肝气郁滞者加香附15g，郁金15g，川楝子15g；脾虚者加山药18g，白术18g；痰湿甚者加苍术15g，浙贝母15g。

典型案例：李某，男，45岁，2015年6月27日初诊。平时嗜好饮酒，3个月前无明显诱因出现乏力，易于疲劳，稍微活动则周身发困，纳食较前差，右上腹隐痛，夜间休息可，大小便正常。舌质淡、苔黄腻，脉数。查体见肝脏肋下约1.5cm，质软轻触痛。血脂示血胆固醇8.76mmoL/L，甘油三酯3.35mmoL/L，腹部彩超示中度脂肪肝。治以疏肝健脾，燥湿化痰法。方用四逆散合柔肝降脂汤加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，陈皮12g，法半夏8g，茯苓18g，天花粉18g，薏苡仁30g，茵陈30g，胆南星8g，丹参18g，泽泻10g，山楂18g，决明子18g，甘草6g。9剂，每日1剂，水煎服。同时嘱低脂饮食，忌烟酒。服药后大便偏稀，症状明显减轻，原方去茵陈，继续治疗共2个月余，临床症状消失，后复查血脂提示胆固醇3.54mmoL/L、甘油三酯1.25mmoL/L，腹部彩超未见明显异常。随访3个月未复发。

3.4 四逆散合五金汤加减治疗胆囊炎

胆囊炎系由细菌感染与高度浓缩的胆汁或反流的胰液等化学刺激所引起的胆囊炎症，属中医“胁痛”、“胆胀”范畴。胆为“奇恒之腑”，主要是贮存胆汁并输出胆汁以帮助消化，肝胆互为表里，如肝气郁结，将影响胆的疏泄，或湿热蕴结，壅滞胆道。病因病机为肝胆气滞，湿热壅阻。治宜疏肝理气，清热利胆，缓急止痛。用四逆散合五金汤加减。药用柴胡18g，白芍30g，枳壳15g，延胡索15g，川楝子12g，金钱草30g，海金沙15g，鸡内金15g，郁金15g，甘草6g。疼痛剧者加乳香10g、没药10g，伴发热者加金银花15g、连翘18g，伴黄疸者加茵陈30g、栀子10g、大黄6g，伴大便秘结者加大黄10g（后下）。

典型案例：卢某，女，37岁，2015年6月6日初诊。间断胁肋部疼痛3年，复发伴口苦、纳差1个月余3年前因连续进食油腻食物后出现胁肋部疼痛，以右侧、胀痛为主，伴腹胀，纳差，时有进食后呕吐，于某医院行腹彩超示慢性胆囊炎，胆囊大小10.4cm×4.5cm，胆囊壁厚0.4cm。后服用中、西药数月疗效不著。症见右侧胁肋部疼痛，情绪波动时明显，口苦，纳差，夜间休息差，带下黄，大便干燥，小便正常。舌质淡苔黄腻，脉弦数。证属肝失疏泄，湿热郁结。治宜疏肝清胆，理气祛石。方用四逆散合五金汤加减。药用柴胡18g，白芍30g，枳壳15g，延胡索15g，川楝子12g，金钱草30g，茵陈30g，海金沙15g，鸡内金15g，郁金15g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服。6日后，胀痛、口苦慢性改善，带下恢复正常，余症同前，前方去茵陈，继续服用9剂。症状全部消失，复查腹部超声提示胆囊大小10.0cm×4.1cm，胆囊壁厚0.2cm。嘱其清淡饮食，舒畅情志而痊愈。