Solitaire AB支架治疗急性后循环大血管闭塞影响因素的研究进展

齐宝柱 呼铁民 王维兴 王广 孟杰 田甜 张继伟 马志君

承德医学院附属医院神经外科（河北承德067000）

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中，是颅内急性脑血管病比较常见的一类，近年来其发病率呈上升趋势。有研究［1］显示，我国心脑血管疾病在以每年8.7%的速率上升。后循环大血管急性闭塞所致的脑梗死是缺血性脑卒中比较常见的一类，大约占到总体发病人数的20%［2］。而颅内重要的一些功能区域，如脑干、小脑及丘脑等的血液供应又均来源于后循环，所以，后循环大血管急性闭塞所引起的卒中往往呈现出起病急、预后差等特点。

现在国内外广泛开展的治疗方案是4.5 h 内应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉进行早期溶栓，但由于其苛刻的适应证与禁忌证，使得有相当一部分的患者往往不能接受该治疗方法。近年来，以机械取栓为主的动脉内治疗因时间窗相对较长、大血管开通率高等优势而广泛运用于治疗颅内大血管闭塞所导致的卒中，其中又因以Solitaire 系统为代表的支架型取栓装置有着极高的再通率而备受关注，其对于前循环大血管急性闭塞机械取栓的安全性及有效性也得到了2015年在新英格兰医学杂志上发表的MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME 等5 项临床研究的肯定。2017年我国卒中学会、中华医学会神经病学分会分别针对急性缺血性脑卒中介入治疗的指南及流程进行了相关修订，并对颅内大血管急性闭塞的患者推荐采用机械取栓作为首选治疗方案，使颅内动脉机械取栓术在我国各级医院得到广泛开展。

然而，对于后循环大血管急性闭塞的患者，由于影响其预后的相关因素较多，各个中心对于患者的筛选也有所不同，并且，尽管早期应用Solitaire AB 支架机械取栓有较高的再通率，但预后良好的患者却仅占30%，而对于影响其预后的详细因素，目前的研究也尚未完全明确。对此，本文综合前沿的研究结果，对Solitaire AB 支架治疗急性后循环大血管闭塞影响因素的综述如下。

1 年龄

早期曾有研究认为，高龄患者（＞80 岁）并不适合接受颅内动脉机械取栓［3］。POOJA 等［4］则认为高龄虽然是影响急性后循环大血管闭塞患者预后的独立因素，但该因素不能作为颅内动脉机械取栓的禁忌证。KIM 等［5］通过对113 例接受颅内动脉机械取栓的患者分析后认为，尽管低龄组患者（≤80 岁）与高龄组患者（＞80 岁）的病死率及术后并发症发生率的差异无统计学意义，但后者的成功再通率却远低于前者。而GOYAL 等［6］通过对MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME 等5 项临床研究行Meta 分析后指出，应用Solitaire AB 支架机械取栓在18 ～49 岁之间的人群中其远期预后差异并无统计学意义。该研究还指出，对于年龄＞50 岁的患者行颅内动脉机械取栓能够更好地改善患者的远期预后，并且在年龄＞80 岁的人群中更为明显。因此，对于高龄患者能否接受以Solitaire AB 支架为主的机械取栓术，目前尚存在争议，而且面对我国国民的饮食结构及生活方式等均与西方人群存在差异，能否将西方的研究结果应用于我国人口也存有争议。

2 卒中程度评估

2.1 症状评估 评价急性脑梗死患者的严重程度，国内外目前常用的指标为美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）。对入院NIHSS ＞20 分的患者曾经被认为不适合接受血管内治疗［3］。目前的几项随机对照试验应用NIHSS 纳入患者的标准也差别较大［7-10］，如MR-CLEAN 的研究中，所有接受机械取栓的患者其NIHSS 均＞8 分，ESCAPE 和REVASCAT 研究中患者的NIHSS 均＞6 分，SWIFT PRIME 的研究中，患者的NIHSS 介于8 ～29 分，而EXTEND-IA 的研究则对患者的NIHSS 并无限制，但上述研究统一认为患者的基线NIHSS 可用于评估卒中的严重程度及远期预后。CAMPBELL等［11］通过对多项研究结果共计787 例患者进行Meta 分析后认为患者的入院NIHSS ＞20 为其预后不良的独立因素，对于NIHSS 评分≥20 分的患者，虽然颅内动脉机械取栓也可以有效地改善中远期预后，但相比＜15 分的患者来说，其获益程度相对较低。有研究显示对于入院NIHSS 评分＜20 分的患者来说，在其接受Solitaire AB 支架机械取栓后预后相对良好［12］。虽然目前由于低NIHSS 患者取栓的风险获益比仍有待进一步评估，但美国心脏协会美国卒中协会的指南目前建议接受机械取栓的患者需其NIHSS≥6 分。陈健等［13］通过对16 例NIHSS ＜6 分而接受颅内动脉机械取栓的患者研究后认为对于NIHSS ＜6 分的颅内大血管急性卒中患者，早期行颅内动脉机械取栓可令患者明显受益。

2.2 影像学评估

2.2.1 Alberta 卒中项目早期CT 评分 Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS），是根据患者的头颅CT 或弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）对患者的梗死灶及半暗带给予评估。ASPECTS 可于卒中早期评估梗死灶周围半暗带范围，进而评估患者的治疗方式及远期预后。DWI 是MRI 的主要优点之一，与CTA 相比其快速的成像时间（＜1 min）在评估急性缺血性病变方面显示出明显的优越性。

2.2.2 头颅CT 血管造影 头颅CT 血管造影（CT angiography，CTA）是近年来研究应用最广泛的方法，ASPECTS 结合头颅CTA 可于早期评估早期梗死。ESCAPE、SWIFT PRIME 和REVASCAT 研究［8-10］认为ASPECTS ＞6 ～7 分的患者仍存有半暗带，因此上述研究把ASPECTS ＞6 ～7 分作为筛选患者的标准。但MR-CLEAN 研究显示［7］适用于机械取栓的患者中位ASPECTS 分数为9 分，并建议据此对患者谨慎评估及筛选。

2.2.3 头颅CT 灌注成像 相比非对比的头颅CT成像技术，头颅CT 灌注成像可以更好地评估梗死灶核心大小，应用该成像技术能更好地优化临床治疗方案［14］。部分基于上述检查的观察性研究显示，早期成功再通的临床预后与半暗带范围相关［15-16］。ASPECTS 在灌注成像中也更容易应用，但其分数特别是4 ～6 分与绝对病变体积的相关性一般［17-18］。

2.2.4 脑梗死体积 在早期血运重建后，根据磁共振弥散成像测量的病变体积＞70 ～100 mL 被认为是预后不良的标志［16，19］，而90 ～100 mL 的体积相当于大脑中动脉所供应区域的30%。DEHKHARGHANI 等［20］早期研究认为机械取栓适用于总体梗死量＜70 mL 的患者；YANG 等［21］认为对于梗死总量＞70 mL 的年轻患者，其中约30%可获益，但上述研究目前仍存有争议。LAIBLE 等［22］通过研究发现，入院ASPECTS≥7 分是后循环急性闭塞接受机械取栓患者预后良好的保护因素（OR=1.85，P=0.045）。近期有部分实验指出，脑梗死患者的ASPECTS 最少要＞6 ～7 分才可以接受颅内动脉机械取栓，但是对某些病变范围更广（ASPECTS ＜5）的患者，早期的血管成功再通可令其收益［23］。然而值得指出的是，不严格的手术标准会降低其治疗效果甚至加重其病情。

2.2.5 侧支循环 对于颅内大血管急性闭塞的患者，侧支循环是影响半暗带血供的主要因素，目前临床上应用比较广泛的侧支循环评估分级系统是美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会的侧支循环评估系统，在该系统中，Garding 0 ～1 级为侧支循环较差，Garding 2 级为侧支循环中等，Garding 3 ～4 级为侧支循环良好。应用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或CTA 可有效地显示侧支循环的质量，并且有效地对脑梗死的进展和远期临床预后进行有效评估，尤其是多相CTA 的应用，此技术在动脉达峰、静脉达峰、静脉晚期进行扫描，较单项CTA 可更好地反映侧支循环质量；弥散灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）和弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）可以反映软脑膜侧支血流的范围，因此利用PWI 与DTI 的原始图像也可以对侧支循环进行简单的定性分析［24-26］。GOYAL 等［8］将上述辅助检查作为缺血性半影患者选择的标志，并认为上述方法可以简易地作为应用于指导治疗的适应证［27］。

3 时间窗的选择

早期成功再通也是改善患者预后的关键之一。CAMPBELL 等［11］通过Meta 分析发现发病至成功再通的时间每延迟23 min，患者的远期获得预后良好、独立生活能力下降1%（每分钟OR=0.99，P= 0.011），从而得出了关于Solitaire AB 支架机械取栓的时间-受益曲线。HUO 等［28］通过对36 例后循环急性大血管急性闭塞接受机械取栓的患者进行分析后指出，早期成功再通可有效地改善患者远期预后，而发病至成功再通时间延长是影响患者预后不良的因素之一。根据UNO 等［29］的研究显示，后循环机械取栓的时间窗为6 ～12 h。POOJA等［4］通过对38 个中心的182 例患者进行分析后认为，接受机械取栓联合静脉溶栓治疗的患者，其90 d 预后良好率要显著高于单独应用静脉溶栓治疗的患者（45%vs.17%，P＜0.001），并且两组患者治疗后的症状性颅内出血的发生率（7%vs.4%，P= 0.75）、严重并发症的发生率（43%vs.53%，P= 0.18）差异并无统计学意义。对此，后循环血管开通的时间窗尚缺乏循证医学证据，但尽可能的早期成功再通已在目前临床治疗工作中达成共识。

4 血压管理

对于急性脑梗死患者围术期血压的控制，早期各研究观点不一。但近年来的研究结果却认为，虽然高血压有利于改善半暗带的血供，但其颅内再出血风险也随之增高［30］。据此MR-CLEAN、EXTENDIA、REVASCAT 等［7，9，31］对急性卒中的早期治疗也制定了相应标准，其建议将患者血压控制＜185/110 mmHg，而对于高于此标准的患者不推荐行血管内治疗。对于患者术中血压的控制，目前也尚存有争议。SCHÖNENBERGER 等［32］的研究认为，患者基线血压的下降并不会影响接受机械取栓患者近期及中远期的预后；该研究还指出，维持患者平均动脉压在140 ～160 mmHg 之间可能是合理安全的，但对于患者实施没有目标血压控制的麻醉，可能不利于其中远期预后，因此术中仍需尽可能的避免患者血压下降。上述研究虽然指出了血压控制上限及可能出现的不良后果，但对于血压波动所引起严重并发症，如致死性颅内出血及梗死面积进一步扩大等，上述研究尚未明确。因此，目前临床工作仍急需对于患者血压的分层化、随机化、大样本的研究指导。

5 血糖管理

LEE 等［33］在报道中所指出，大约1%的在急性脑梗死患者存在着低血糖所导致的“假性卒中发作”，而针对此类患者，早期紧急给予糖盐水静电后往往症状明显缓解；同时目前几项研究也不推荐对于血糖浓度＜2.7 mmol 的患者行颅内动脉机械取栓治疗［7，9，31］。KIM 等［34］研究认为，血糖＞140 mg/dL 是机械取栓患者预后不良的独立危险因素（OR= 0.58，P= 0.047），在进行机械取栓但却未能成功再通的患者中，血糖含量每上升10 mg/dL，其90 d 预后、独立生存能力则会下降42%。因此，高血糖（血糖＞140 mg/dL）极有可能会导致机械取栓患者的预后恶化，而对未能成功再通且合并糖尿病的患者来说则更是雪上加霜。还有研究［35］发现，一部分出现线粒体功能缺陷的糖尿病患者，其内皮细胞会凋亡，进而促进了缺血性卒中后的出血性转化。

6 麻醉方式的选择

目前对于接受颅内动脉机械取栓患者在麻醉方式的选择上国内外仍然存有争议，美国心脏协会指南不建议应用任何一种麻醉方式，但却强调了快速协调管理的重要性［36］，因为精简的临床操作流程为早期再通争取了时间，并且可在术中可随时观察患者神经功能改变情况。在EXTEND-IA试验中［31］，麻醉方法由每个研究者自行决定，结果只有30%的患者应用了全身麻醉。曾有一些研究认为，让患者尽可能地在清醒镇静下进行颅内动脉机械取栓是获得良好临床预后的最佳方法。对MR-CLEAN 进行的实验分析表明，局部麻醉下进行颅内动脉机械取栓比全身麻醉下手术的确更有优势。GORY 等［37］的研究还表明，全身麻醉（用于33%的患者）至少与等效的神经系统结果和血管内治疗后的更高死亡率相关。但几项回顾性研究表明［38］，与局麻或清醒镇静相比，在全麻下接受血管内手术的患者有着相同的远期临床预后，Ilyas等［39］通过对纳入9 项研究的1 379 例患者进行Meta 分析后认为，虽然全身麻醉组患者的肺炎发生率要显著高于局麻镇静组（21%vs.11%，P=0.01），但患者的90 d 预后的良好率（P=0.51）及再灌注成功率（P= 0.39）差异无统计学意义。因此，对于意识严重受损、躁动或有吸入危险的患者，一般首选全身麻醉。

7 抗血小板治疗

MANSOUR 等［40］通过研究认为，应用替罗非班可增加致死性颅内出血的风险（OR= 3.03，95%CI：1.50 ～4.05），并且该研究还指出替罗非班的应用会恶化患者的远期预后（OR= 6.60，95%CI：1.06 ～41.52）。但部分研究也存在支持态度，GORY 等［41］对260 例颅内动脉机械取栓的患者研究后认为，应用替罗非班组的患者与应用安慰剂组的患者，其发生颅内出血的风险并无明显差异（OR= 1.18，95%CI：0.66 ～2.06），不仅如此，应用替罗非班组的患者5 个月的死亡率明显降低（2.3%vs.8.7%，OR= 4.05，95%CI：1.1 ～14.9）。2017年中华医学会神经病学分会与其神经血管介入协作组制定的专家共识中指出［42］，应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂在血管再通闭塞的治疗中有一定的应用前景，但也指出其具体获益情况还有待进一步明确。

综上所述，急性后循环大血管闭塞所导致的脑卒中因其起病急、预后差往往给家庭及社会造成了相当的经济负担，早期的静脉溶栓或血管内治疗等可挽救其中相当一部分患者。笔者认为，应用Solitaire AB 支架，早期对闭塞的颅内动脉行机械取栓或球囊辅助扩张血管成形术可令更多患者获益［43-46］。临床工作中，制定有效的筛选标准，有利于术者迅速筛选更为适合行机械取栓的患者，早期对其进行干预，尽可能地降低并发症，从而更好地改善患者远期预后。