后外侧入路在后Pilon骨折中的应用

张宇，孙海钰，陈斌

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

三踝骨折及Pilon骨折为踝关节常见骨折，而后Pilon骨折为踝关节骨折的一种特殊类型，其损伤机制及治疗原则不同于Lauge-Hansen分型的三踝骨折，也不同于典型的Pilon骨折。Huber等[1]在1996年使用“三踝Pilon骨折”来描述伴有距骨移位的后踝冠状面骨折。Hansen等[2]在2000年归纳总结后提出“后Pilon骨折”这一概念，即后踝骨折线位于胫骨远端后侧冠状面，后踝骨折块向近端移位，常伴有距骨后脱位。不同文献资料报道的发病率不尽相同，Toplis等[3]通过研究108例Pilon骨折CT横断面的表现，发现后Pilon骨折发病率约占全部Pilon骨折的5.6%。Chen等[4]报道后Pilon骨折约占三踝骨折的6.4%，Switai等[5]报道的后Pilon骨折占所有经手术治疗的踝关节骨折的20%。由于后Pilon骨折的概念提出较晚，认识时间短，发病率较低，且因为其独特的病理特点，使有关于后Pilon骨折的分型、手术入路及固定方式都存在争议[6]。同时，在临床中相当一部分后Pilon骨折被误诊为传统三踝骨折或后踝骨折，导致治疗难度和后期并发症增加。后Pilon骨折的常用手术入路一般有后外侧入路、后内侧入路及后外侧联合后内侧入路，其中后外侧入路应用较多[7]，但后外侧入路有其独特的优势，但也存在一些不足。

本文以“后Pilon骨折”、“后踝骨折”、“posterior pilon”、“posterior malleolar”等作为关键词，在pubmed、medline、OVID、Embase等英文数据库与中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网发表于1990—2018年的文献。文献纳入标准：a)纳入文件类型为专著、专利、论文或论著；b)同类型的研究选择证据等级更高的文献；c)研究后Pilon骨折的基础与临床文章。排除标准：a)非英文的外文文献；b)文献类型为评论和来信；c)重复发表的文献。本研究共检索到文献320篇，剔除文献288篇，最终纳入文献32篇。本文通过对后外侧入路治疗后Pilon骨折概述，从相关生物力学研究，后外侧入路切口相关手术技术、切口并发症及内固定方式等方面进行综述。

1 后Pilon骨折的生物力学

1.1 损伤机制 后Pilon骨折的损伤机制不同于旋转暴力导致的普通踝关节骨折，也不同于垂直暴力导致的典型Pilon骨折。后Pilon骨折是由于踝关节受到合并不同程度旋转暴力的高能量垂直暴力共同作用导致的。Amorosa等[8]研究发现后Pilon骨折时，足处于跖屈位，高能量垂直暴力作用于距骨使其撞击胫骨远端后侧关节面产生轴向压缩及劈裂骨折，可伴有距骨顶软骨损伤，骨折线可延伸至内踝后侧，甚至可合并内踝骨折。软组织损伤相较于典型Pilon骨折轻，故认为后Pilon骨折是由高能量垂直暴力及低能量旋转暴力相结合共同作用于踝关节导致的。Wang等[9]认为在骨折发生时，垂直暴力作用于踝关节使距骨后移并撞击后踝和外踝，发生后踝劈裂、压缩骨折；足处于旋前跖屈位，骨折线可延伸至内踝后丘，甚至合并内踝骨折。

1.2 影像学诊断 后Pilon骨折属于关节内骨折，在正位X线片上可见内踝上方特异性双层骨皮质影，呈“双廓征”，部分骨折较轻或移位不大者“双廓征”不明显；侧位X线片上可见骨折线位于冠状面，后踝骨折块向近端移位，呈“台阶征”[10]。CT对于后Pilon骨折的术前评估、骨折分型、手术体位及入路的选择具有重要意义，建议术前常规行CT检查。同时，术后行CT检查可明确内固定的相对位置及骨折复位情况，对患者术后康复锻炼具有指导意义[3，6-10]。对于骨折时所造成的周围软组织损伤尤其是韧带损伤，Gardner等[11]建议行MRI检查以评估下胫腓前后韧带、骨间膜及三角韧带的损伤情况。但由于MRI检查费用较贵、检查时间长、患者依从性等原因限制了其在临床上的应用。

1.3 骨折分类 后Pilon骨折由于其特有的损伤机制，无法应用踝关节骨折常用的Lauge-Hansen分型归类，目前已有的针对后Pilon骨折的分型就骨折线位于后踝冠状面以达成共识，但尚无一种分型方法可概述后Pilon骨折的所有特点及表现。俞光荣[12]等在Topliss[3]和Haraguchi等[13]研究的基础上，将后Pilon骨折分为三型：Ⅰ型为向近侧移位且关节面收到冲击的后外侧Volkmann骨块；Ⅱ型为单一后侧骨块，骨折线可为横行或弧形，同时骨折线延伸至内踝后侧；Ⅲ型为后内侧与后外侧双骨折块。Klammer等[14]基于骨折严重程度、手术入路的选择及内固定方式将后Pilon骨折分为三型：Ⅰ型为后踝单一骨折块，基底部朝向后外侧，单纯后外侧入路可完全显露并固定；Ⅱ型为后踝骨折线延伸至内踝后丘，包括后内侧及后外侧两部分骨折块，单纯后外侧入路无法完全暴露及固定，需辅助应用后内侧入路；Ⅲ型为在Ⅱ型的基础上合并内踝骨折，单纯后外侧入路无法完全暴露及固定，需辅助应用后内侧入路。张建政等[15]基于CT扫描后踝及内踝骨折形态提出后Pilon骨折AGH分型，Ⅰ型：后踝为单一完整骨块，横形、斜形或弧形骨折累及内踝后丘；Ⅱ型：后踝骨块沿矢状面劈裂，分为后内侧和后外侧两部分骨折或粉碎性骨折；Ⅲ型：后踝骨折合并内踝完全骨折。

2 后外侧入路的手术技术

2.1 软组织评估及手术时机的选择 骨折发生时，距骨向后脱位，胫骨前唇相对前移，导致踝关节前部软组织受压，可出现局部肿胀、皮下淤血及表皮水疱等，称为“潜在性开放骨折”[16]。持续的距骨后脱位可导致踝关节周围软组织肿胀进一步加重甚至缺血坏死，应急诊行手法复位或外固定，必要时持续跟骨牵引以维持复位，减轻踝关节前方软组织肿胀，缩短手术等待时间。

经典闭合性Pilon骨折的手术时机应根据患者全身基本状况，有无相关内科疾病、受伤时间及踝关节周围软组织情况进行综合考虑，其中软组织情况的改善程度可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹” 征的出现及张力性水疱消退等症状进行判断[17]。后Pilon骨折的软组织损伤一般主要集中于踝关节前方，Chen等[3]手术治疗后Pilon骨折10例，其中5例踝前软组织损伤，Tscheme分级Ⅱ级。后Pilon骨折的软组织损伤及胫骨远端关节面塌陷均较经典闭合性Pilon骨折轻，因此后Pilon骨折的手术时机基本与Pilon骨折的手术时间选择大致相同，一般在伤后7～10 d左右。

2.2 骨折端的显露 患者常用体位有侧卧位、侧俯卧位及俯卧位，其中俯卧位相较于其他两种体位可以更好的方便手术医师进行操作及显露骨折端[8，10-12，14-17]。若合并内踝骨折，则最好采用漂浮体位以利于内踝骨折的复位及固定[12]。常规后外侧入路的位置选择一般在跟腱外侧缘与腓骨后缘之间，长度一般为6～10 cm，远端避免超过腓骨尖，以免损伤腓骨长短肌腱，近端延伸长度根据腓骨骨折部位而定，在逐层切开的过程中应注意保护腓肠神经及小隐静脉。钝性分离腓骨肌腱和足母长屈肌间隙，腓骨长短肌牵向前外侧，显露腓骨肌腱内侧和足母长屈肌外侧的平面，切开足母长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹隆就可完全显露[18]。

2.3 固定方式 后Pilon骨折目前的固定方式主要有前向后螺钉固定、后向前螺钉固定及后侧支撑钢板固定[16]，其中螺钉固定主要是依靠其对骨折块的压力维持，在稳定性方面弱于后侧支撑钢板。特别是由前向后螺钉固定不能有效抵抗踝关节在跖屈位时后踝所受到的剪切应力，易导致固定失效。Huber等[1]应用从前向后螺钉固定治疗后Pilon骨折30例，22例未获得解剖复位，认为从前向后螺钉固定不能提供稳定固定。Gardner等[11]调查显示越来越多的创伤骨科医生愿意选择后侧支撑钢板固定。Shah等[19]采用后侧支撑钢板治疗28例后Pilon骨折患者，无复位丢失，认为支撑干板可在早期提供稳定固定，可有效抵抗术后踝关节活动时后踝所收到的轴向及旋转剪切力。Sukur等[20]治疗14例后Pilon骨折患者，其中11例采用后向前螺钉内固定，3例采用后侧支撑钢板内固定，临床结果满意，认为后向前螺钉固定可提供足够的稳定性。

3 后外侧入路相关危险因素

3.1 腓肠神经损伤 腓肠神经由来自腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经发出的交通支吻合而成，分支分布于小腿后面下部和足外侧缘的皮肤，在小腿后下部浅筋膜中与小隐静脉相伴行，较易辨认，Solomon等[21]通过对68例尸体解剖发现腓肠神经平均在外踝最突出的边缘后7 mm，平均距外踝尖13 mm。Jowett等[22]通过对12例尸体标本研究发现，在10 cm长的踝关节后外侧切口中，腓肠神经出现在切口显露范围内的长度约为56.7 mm，其中在切口近端，腓肠神经位于切口中线内侧平均6.3 mm；在切口中段，腓肠神经位于切口中线外侧平均0.9 mm；在切口远端，腓肠神经位于切口中线外侧平均9.9 mm。因此在显露后Pilon骨折端的过程中应仔细操作，分离保护腓肠神经，根据其走行将其牵向内侧或外侧，并注意不应过分牵拉，以防术后小腿后部及足外侧缘皮肤感觉丧失。

3.2 小隐静脉损伤 小隐静脉起于足背静脉弓的外侧，经外踝后方上行至小腿后面，再沿小腿中线上行至腘窝下角处穿过腘筋膜进入腘窝，稍上升一段后汇入腘静脉。Jowett等[22]研究发现，在10 cm长的踝关节后外侧切口中，小隐静脉出现在切口显露范围内的长度约为61.0 mm，其中在切口近端，小隐静脉位于切口中线内侧平均7.7 mm；在切口中段，小隐静脉位于切口中线外侧平均1.7 mm；在切口远端，腓肠神经位于切口中线外侧平均12.7 mm。术中应仔细显露和保护小隐静脉，避免其损伤，在必要时也可将其结扎。

3.3 腓动脉损伤 腓动脉通常在腘肌下缘下方2.9 cm处起自胫后动脉，向下外侧走行，在外踝内侧缘上方分为穿支与跟骨支[23]。Lidder等[24]研究发现腓动脉分叉处距离下胫骨远端关节面约41 mm，穿支穿过骨间膜后转入踝关节前方，跟骨支在足母长屈肌深面下行，术中分离腓骨长短肌肌腱与足母长屈肌时应注意保护。因为下肢血管存在变异，当损伤腓动脉时，轻者可由胫后动脉及足背动脉代偿，重者可引起足部骨筋膜室综合征甚至足坏死[25]。

3.4 切口感染 感染是手术切口的常见并发症，后外侧入路周围有胫后动脉及其分支、腓动脉及小隐静脉，血供相对丰富，切口感染率较低。且由于术前术后规范应用抗生素及术中严格无菌操作，切口感染发生率进一步降低。Tornetta等[26]经后外侧入路治疗72例后Pilon骨折患者，其中6例出现切口感染，经抗生素治疗后痊愈。孔祥如等[27]手术治疗28例后Pilon骨折患者，其中22例单独采用后外侧入路，均未发生切口感染。

4 后外侧入路的临床疗效

4.1 后外侧入路的优势 a)可同时显露外踝和后踝，对于合并外踝骨折的后Pilon骨折，可同时将外踝骨折进行复位固定，且由于切口位于腓骨外侧缘后方，可将接骨板置于腓骨后外侧，其上覆盖有腓骨长短肌腱，相较于直接将接骨板置于腓骨外侧，后外侧入路中将接骨板置于腓骨后外侧可获得更多的软组织覆盖，以减小缝合切口时的张力，从而进一步降低了由于高张力导致的切口相关并发症[28]。b)后外侧入路在显露和固定外踝骨折时，将接骨板置于腓骨后外侧，不切开外侧间室，可减少对于腓骨肌腱的激惹，以期减少相关症状。同时固定于后方可获得最佳的骨质把持，尤其适用于骨质疏松患者[29]。c)由于下胫腓后韧带附着于Volkman结节处，后Pilon骨折发生时，外侧骨折块收到韧带牵拉向外侧移位，后外侧入路可以较好的显露骨折块移位情况以及探查下胫腓后韧带的损伤情况。此外通过后外侧入路可显示有无下胫腓分离以及是否需要进行固定。d)后外侧入路通过分离腓骨肌腱与足母长屈肌建显露后Pilon骨折块，避免了过多的组织剥离，软组织损伤较小且出血量少[30]。

4.2 后外侧入路的不足 a)如前文所述，后外侧入路有其独有的危险因素，例如腓总神经或小隐静脉的损伤等。b)显露范围有限。Assal等[31]通过尸体解剖发现，后外侧入路可显露的范围约占后踝关节面的40%，且主要位于外侧，无法显露内踝；后内侧入路可显露范围约占后踝关节面的64%，主要位于内侧，无法显露外踝；改良后内侧入路可显露范围约占后踝关节面的91%，内、外踝都可以较好的显露，但损伤胫后血管及胫后神经的风险较前两种入路要大。c)无法通过后外侧入路复位后内侧骨折块。因为后外侧入路无法显露后Pilon骨折中的内侧骨折块，而通过延长手术切口或牵拉胫后肌腱两种方式显露时可造成切口并发症或胫后肌腱激惹。且后内侧骨折块无韧带附着，在复位过程中无法通过韧带牵拉复位，一般需要配合后内侧小切口或后内侧入路才能达到满意的复位[32]。d)术中体位改变。对于延伸至内踝的后Pilon骨折，或合并有内踝骨折的后Pilon骨折，后外侧入路无法清楚显露及固定内侧骨折块及内踝骨折，需要配合后内侧切口时，在术中需进行体位变换[12，33]。

综上所述，后Pilon骨折由于其独特的损伤机制和病理特点，在临床分型、手术入路的选择及固定方式较基于Lauge-Hansen分型的三踝骨折和典型闭合Pilon骨折有明显不同，经后外侧入路治疗后Pilon骨折，可以获得较为满意的术野显露，并能够有效减少手术对软组织造成的二次损伤。但在应用后外侧入路治疗后Pilon骨折的过程中所可能发生的一些并发症及后外侧入路固有的一些缺陷，应尽力避免。总之，明确后外侧入路的应用指证及其优缺点后可以为后Pilon骨折手术入路提供更好的选择，对于缩短手术时间，促进患者术后恢复有重要的意义。