2013～2018年分离的3 913株肠球菌菌种分布及药敏试验结果分析

周辉，高硕，张之烽，张燕，沈瀚，周万青

(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008)

肠球菌属于革兰阳性球菌，广泛存在于自然环境、人及动物消化道内，是条件致病菌。正常条件下，肠球菌与宿主间保持着良好的平衡关系，但在宿主免疫力低下、菌群失调等情况下可引起包括泌尿系感染、感染性心内膜炎、菌血症及败血症等在内的多种严重疾病[1]。近年来，由于临床上抗菌药物的不合理应用，肠球菌已经成为医院感染的主要条件致病菌，其中最常见的是粪肠球菌和屎肠球菌[2～4]。本研究观察了2013～2018年南京大学医学院附属鼓楼医院临床分离的3 913株肠球菌的菌种分布、药敏试验结果，为临床防控和治疗肠球菌感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源、仪器及试剂 收集南京大学医学院附属鼓楼医院2013～2018年临床分离出的肠球菌3 913株，剔除同一患者同一部位分离的相同菌株。3 913株肠球菌分别来源于尿液(1 673株，占42.8%)、分泌物(583株，占14.9%)、腹水(554株，占14.2%)、胆汁(412株，占10.5%)、血液(273株，占6.9%)、导管头(169株，占4.3%)和其他(249株，占6.4%)。质控菌株粪肠球菌(ATCC29212)和金黄色葡萄球菌(ATCC25923、ATCC29213)购自江苏省临床检验中心。Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪及配套GP鉴定卡、GP67药敏卡、API 20Strep、M-H平板均购自法国生物梅里埃公司；药敏纸片购自英国OXOID公司。

1.2 菌种鉴定方法 采用API 20Strep 或Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪对3 913株肠球菌进行菌种鉴定。

1.3 药物敏感试验 采用2种药敏试验方法检测粪肠球菌、屎肠球菌对常用抗菌药物的敏感性：①根据美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的纸片扩散法(K-B法)测定粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素、青霉素G、利奈唑胺、替考拉宁、氨苄西林、高浓度庆大霉素、左氧氟沙星等7种常用抗菌药物的敏感性；②采用Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪测定粪肠球菌、屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、高浓度庆大霉素、高浓度链霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、红霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀、四环素、替加环素等14种常用抗菌药物的敏感性。2013～2014年以K-B法为主，全自动细菌鉴定及药敏分析仪为辅；2015～2018年以全自动细菌鉴定及药敏分析仪为主，K-B法为辅。采用WHONET 5.6软件对分离菌株进行细菌病原学和耐药性分析，药敏判断标准依据美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2018版本进行。

2 结果

2.1 菌种分布 2013～2018年分离的3 913株肠球菌中，粪肠球菌1 870株(占47.8%)、屎肠球菌1 738株(占44.4%)、鸟肠球菌169株(占4.3%)、鹑鸡肠球菌70株(占1.8%)、铅黄肠球菌35株(占0.9%)、耐久肠球菌15株(占0.4%)、小肠肠球菌9株(占0.2%)、棉子糖肠球菌7株(占0.1%)。

2.2 药敏分析结果

2.2.1 粪肠球菌对14种常用抗菌药物的敏感性 粪肠球菌对青霉素G耐药率为6.8%(118/1 730)、对氨苄西林耐药率为2.1%(35/1 687)、对高浓度庆大霉素耐药率为31.0%(567/1 828)、对高浓度链霉素耐药率为21.6%(165/764)、对环丙沙星耐药率为25.8%(321/1 246)、对左旋氧氟沙星耐药率为28.2%(488/1 731)、对莫西沙星耐药率为25.4%(318/1 250)、对红霉素耐药率为57.7%(720/1 247)、对利奈唑胺耐药率为1.9%(34/1 815)、对万古霉素耐药率为0.1%(2/1 843)、对替考拉宁耐药率为0(0/600)、对奎奴普丁/达福普汀耐药率为98.3%(1 083/1 102)、对四环素耐药率为75.5%(944/1 250)、对替加环素耐药率为0(0/1 234)。

2.2.2 屎肠球菌对14种常用抗菌药物的敏感性 屎肠球菌对青霉素G耐药率为85.6%(1 459/1 704)、对氨苄西林耐药率为83.8%(1 419/1 693)、对高浓度庆大霉素耐药率为41.5%(706/1 700)、对高浓度链霉素耐药率为39.1%(255/652)、对环丙沙星耐药率为84.5%(895/1 059)、对左旋氧氟沙星耐药率为84.0%(1 316/1 567)、对莫西沙星耐药率为87.1%(927/1 064)、对红霉素耐药率为87.4%(909/1 040)、对利奈唑胺耐药率为0.4%(7/1 701)、对万古霉素耐药率为3.8%(65/1 708)、对替考拉宁耐药率为5.5%(36/658)、对奎奴普丁/达福普汀耐药率为2.0%(21/1 064)、对四环素耐药率为37.7%(401/1 064)、对替加环素耐药率为0(0/1 053)。

2.3 2013～2018年肠球菌对7种常用抗菌药物的耐药性变化

2.3.1 2013～2018年粪肠球菌对7种常用抗菌药物的耐药性变化 2013～2018年，每年分离出的粪肠球菌对青霉素G的耐药率分别为10.9%(28/258)、9.9%(29/294)、8.5%(26/307)、4.4%(12/273)、4.8%(15/313)、3.5%(11/310)，对氨苄西林的耐药率分别为5%(13/258)、3.5%(10/288)、2.4%(7/291)、0.4%(1/264)、0.7%(2/304)、0.7%(2/305)，对高浓度庆大霉素的耐药率分别为40.9%(103/252)、42.1%(133/316)、31.2%(113/362)、25.1%(76/303)、18.8%(59/313)、29.9%(92/308)，对左旋氧氟沙星的耐药率分别为39.6%(103/260)、31.5%(99/314)、22.1%(80/362)、23.6%(72/305)、27.8%(87/313)、31%(63/203)，对利奈唑胺的耐药率分别为0.4%(1/260)、0.3%(1/307)、1.1%(4/350)、2.7%(8/301)、1.9%(6/312)、4.8%(15/310)，对万古霉素的耐药率分别为0(0/262)、0.3%(1/316)、0(0/362)、0(0/305)、0(0/314)、0(0/310)，对替考拉宁的耐药率分别为0(0/249)、0(0/196)、0(0/104)、0(0/25)、0(0/29)、0(0/5)。

2.3.2 2013～2018年屎肠球菌对7种常用抗菌药物的耐药性变化 2013～2018年，每年分离出的屎肠球菌对青霉素G的耐药率分别为86.5%(230/266)、87.3%(248/284)、86.4%(229/265)、84.3%(231/274)、85.1%(251/295)、85.1%(297/349)，对氨苄西林的耐药率分别为82.3%(219/266)、86.0%(245/285)、84.3%(220/261)、82.8%(227/274)、84.2%(245/291)、84.4%(292/346)，对高浓度庆大霉素的耐药率分别为60.8%(158/260)、49.7%(142/286)、42.3%(112/265)、33.1%(91/275)、27.1%(80/295)、38.7%(135/349)，对左旋氧氟沙星的耐药率分别为87.6%(233/266)、88.3%(250/283)、83%(220/265)、84.3%(231/274)、80.2%(235/293)、81.4%(175/215)，对利奈唑胺的耐药率分别为0.4%(1/265)、0(0/285)、0(0/261)、0.4%(1/276)、0.3%(1/294)、0.9%(3/350)，对万古霉素的耐药率分别为9.4%(25/266)、6.6%(19/286)、3.4%(9/265)、3.6%(10/276)、2%(6/295)、2%(7/350)，对替考拉宁的耐药率分别为8%(21/261)、3.6%(8/220)、9.4%(8/85)、2.6%(1/39)、8.5%(4/47)、5.3%(1/19)。

3 讨论

对3 913株肠球菌标本及菌种分布情况分析显示，临床检出的肠球菌以粪肠球菌和屎肠球菌为主，以尿液标本最为多见，其次为腹水和分泌物为主，与李佳等[5]报道一致。本研究结果显示，临床分离的菌种中存在一定数量的醇鸡肠球菌(1.8%)和铅黄肠球菌(0.9%)，上述2菌种对万古霉素呈天然低水平耐药，因此临床抗菌药物使用时需注意规避。另外，腹水标本占比6年来逐年上升，由2013年度的7.8%升至2018年度的21.8%，于2016年之后超过分泌物标本，位列第二位，说明肠球菌与泌尿道感染、腹腔感染等密切相关，可能与外科患者数量增加及腹部、盆腔等部位的创伤和外科术后感染有关。

药敏试验结果显示，粪肠球菌对青霉素G、氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素等耐药率较低(低于10%)，对红霉素、奎奴普丁/达福普汀、四环素等耐药率较高(高于50%)；屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、环丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、红霉素等耐药率较高(高于50%)，对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀、替加环素等耐药率较低(低于10%)。因此，在临床抗菌药物的选择上应考虑菌种差异和耐药性差异，参照微生物药敏报告和监测数据进行合理选用。

粪肠球菌对7种常用抗菌药物的耐药性变化结果显示，粪肠球菌对青霉素G和氨苄西林耐药性较低，并呈逐年下降趋势，分别由2013年的10.9%(青霉素G)、5%(氨苄西林)降至2018年的3.5%(青霉素G)、0.7%(氨苄西林)。粪肠球菌对高浓度庆大霉素和左旋氧氟沙星呈现耐药率先下降再升高趋势，高浓度庆大霉素耐药率在2018年呈现反弹上升，可能与近2年新型氨基糖甙类抗菌药物的大范围临床使用有关。研究[6]显示，利奈唑胺为恶唑烷酮类抗菌药物，对肠球菌感染具有较好的治疗效果，耐药问题的出现多发生在利奈唑胺治疗以及延长疗程的患者中。研究[7]发现，利奈唑胺耐药率的上升可能与临床利奈唑胺使用率增高有关，而造成粪肠球菌对该类药物耐药主要与optrA基因的表达相关。本研究结果显示，粪肠球菌对利奈唑胺耐药性虽然较低(低于5%)，但却呈现不断上升趋势，由2013年的0.4%上升至2018年的4.8%。粪肠球菌对万古霉素和替考拉宁敏感性高，仅在2014年度检出万古霉素耐药粪肠球菌1株，其余年份未检出耐药菌株。

屎肠球菌对7种常用抗菌药物的耐药性变化结果显示，屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、左氧氟沙星3种抗菌药物的耐药率均高于80%，提示临床在分离获得屎肠球菌造成的感染选择上述3种抗菌药物治疗时需慎重。有报道[8]称，肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率逐年增加，应予以重视。本研究结果显示，与粪肠球菌相似，屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率逐年降低，但在2018年出现大幅度反弹。屎肠球菌对利奈唑胺保持高度的敏感性，对替考拉宁的耐药性呈现一定波动，可能与近年检测菌株数偏少有关。本研究发现，屎肠球菌对万古霉素耐药性呈现逐年下降的趋势，由2013年的9.4%下降至2018年的2%。与国内外监测屎肠球菌对万古霉素的耐药趋势具有一定的相似性。我们认为，这可能与医院在管控方面的高度重视及抗菌药物的合理使用有关。

综上所述，2013～2018年分离的3 913株肠球菌主要为粪肠球菌和屎肠球菌。粪肠球菌对青霉素G、氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素等耐药率较低，对红霉素、奎奴普丁/达福普汀、四环素等耐药率较高；屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、环丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、红霉素等耐药率较高，对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀、替加环素等耐药率较低。粪肠球菌对青霉素G和氨苄西林耐药性呈逐年下降趋势，对高浓度庆大霉素和左旋氧氟沙星呈现耐药率先下降再升高趋势，对利奈唑胺耐药性呈现不断上升趋势。屎肠球菌对高浓度庆大霉素、万古霉素的耐药率逐年降低，对替考拉宁的耐药性呈现一定波动。