助力“健康中国”，妇幼健康先行

狄 文

习总书记在中国共产党第十九次全国代表大会(简称党的十九大)上提出“实施健康中国战略”：人民健康是民族昌盛和国家富强的主要标志，坚持预防为主，预防控制重大疾病，加强人口发展战略研究，积极应对人口老龄化。在《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出“提高妇幼健康水平”：实施母婴安全计划，倡导优生优育；继续实施住院分娩补助制度，向孕产妇免费提供生育全过程的基本医疗保健服务；提高妇女常见病筛查率和早诊、早治率；实施妇幼健康和计划生育服务保障工程等。“改善妇女健康，最大限度地降低孕产妇死亡率(MMR)，普遍享有生殖保健服务”是2015年联合国千年发展目标(MDG)。早在2000年，中华医学会妇产科学分会就已正式成为国际妇产科联盟(FIGO)的成员，自此中国妇产科学登上了世界妇产科的讲坛。近20年来，中国妇幼保健工作取得的成果有目共睹，在很多方面都做到了世界领先。

1 人文思想和哲学理念是医学本源和命脉

2019年恰值伟大的医学家、医学教育家威廉·奥斯勒(William Osler，1849—1919)逝世100周年，他曾非常尖锐、切中要害地指出“医学实践的弊端在于：历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离”。如今，一百年过去了，一个世纪开始了，这也成为了后奥斯勒时代的警世鸣钟，值得我们深思！本期中由郎景和院士撰写的《后奥斯勒时代的思考》一文指出：医学不该是冰冷的，医院也不该是冰冷的流水线，不是机械加工厂和修配厂，不能没有温度。奥斯勒一贯强调人文关怀或人道主义是医学的本源或医疗的精髓。医学的诞生、延续和发展不仅是知识技术的展现，更应该是人类善良情感和互助行为的表达。当前甚至以后的趋势，可能产生“重基础而轻临床”的医学研究偏向。然而，医学研究包括临床研究、临床基础研究和基础研究，这3类研究都很重要。因此,应该提倡、重视、加强临床研究，更应该强调基础与临床的结合和转化，而不是认为基础研究才是科学研究、高水平研究、创新性研究。在新时代，各位医者要做科技潮流冷静的整合者，哲学与人文积极的实践者，不仅要有对知识和技术的渴望，对真理的追求和理解，还要有对人的善良、同情与关爱，以及用毕生力量改善人与社会健康的智慧。

2 生殖健康领域的前景与挑战

全球首例植入前遗传学检测(PGT)试管婴儿诞生已近30年，作为产前诊断的替代治疗方法，PGT技术的发展可谓一日千里，对PGT结果正常的胎儿进行移植已造福许多家庭。PGT的应用范围越来越广，由此也引发了诸多争论。本期由黄荷凤院士等撰写的《PGT技术在生殖医学领域的应用与挑战》一文就PGT技术在活组织检查(简称活检)、检测分析、移植胚胎的选择和伦理4个方面进行讨论。文章指出：胚胎活检是PGT过程中的关键步骤，但胚胎活检对胎儿的潜在伤害有待进一步研究，非侵入性检测技术是未来PGT发展的重要趋势。随着基因检测技术的普及，更多的基因变异位点被检出，变异位点的致病性分析成为植入前遗传学单基因病检测(PGT-M)前遗传咨询的重要内容。对于高龄、复发性流产或反复着床失败者进行的植入前遗传学非整倍体检测(PGT-A)，移植胚胎应优先选择正常的整倍体胚胎，若无其他可用胚胎，移植嵌合体胚胎前需告知咨询者有潜在的流产或胎儿异常的风险。胎儿性别是实施PGT过程中的常规次要发现，但医师不可将胎儿性别作为生殖决策的影响因素。PGT技术的飞速发展必然会带来新的机遇与挑战，医师必须在“生殖自由、切勿伤害”的原则下作出生殖决策，这是PGT技术造福人类的基石。

3 危重孕产妇抢救成果与策略

MMR是衡量一个国家或地区社会经济、医疗卫生和妇幼保健水平的重要指标。随着全面二孩生育政策的调整，高危、高龄产妇比例增加，孕期并发症和合并症的发病率明显升高，上述因素给高危孕产妇的管理带来了巨大挑战。完善和加强高危孕产妇体系建设和规范化管理，已成为全国产科卫生保健工作的重点和难点。上海每年分娩数>17万，但MMR和婴儿死亡率指标十多年保持国内领先，并达到世界发达国家和地区领先水平。这与上海孕产妇系统高达96%的管理率和母婴安全健康网络的建立密不可分。本期中由上海市卫生健康委员会王磐石巡视员等撰写的《上海市危重孕产妇抢救十年成果回顾》一文详细回顾、总结了上海市10年来危重孕产妇抢救的举措和成果。文中指出：长期以来，上海市卫生健康委员会认真贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、国家全面二孩政策和“健康中国”(上海)重大战略部署，聚焦“一高一低”工作目标，即“提高出生人口素质，降低MMR、婴儿死亡率、出生缺陷发生率、出生人口性别比”，努力实践“四化一满意”(即全程化、精细化、高效化、绩效化和让市民放心满意)的工作内涵与要求，持续完善妇幼健康服务体系，促进妇女儿童健康水平不断提升。上海市通过建立孕产妇妊娠风险评估体系与规范化管理，建立危重孕产妇会诊抢救中心和全市母婴安全健康网络，制定危重孕产妇三级评审和问责制度等多项举措，10年来，上海共救治危重孕产妇3 760余例、危重新生儿3.37万余例。抢救成功率显著提高至99.7%，2018年上海地区MMR为1.15/10万，创13年来的新低，达到世界最发达国家水平。复旦大学第三方评估结果显示，上海妇幼健康服务能力在全国一枝独秀，已达到国际一流水平，妇幼保健尤其是妇女保健水平已全方位超越美国纽约(被认为是全球最健康城市之一)。

危重孕产妇抢救工作取得的成果离不开切实的临床工作。妊娠期高血压是孕期妇女常见的危重症，也是产科医师在临床中最常见到的妊娠并发症。近30年来，子痫前期的基础和临床研究进展十分迅速。临床研究的最大进展是电子血压计的普遍应用，高血压监测方式的改变，终止妊娠时间的确定，以及防治策略的改变，由此带来了关于妊娠期高血压疾病的定义和分类的改变。然而，子痫前期的基础研究转化为临床应用的研究进展不大，目前尚缺乏预测、预防子痫前期的理想方法。本期中由李笑天教授等撰写的《妊娠期高血压疾病再认识及其防治策略》一文就妊娠期高血压疾病进行再认识，并对其临床防治策略的变化进行论述。文章分析了妊娠期高血压疾病的研究进展和存在的问题，从隐匿性高血压和白大褂高血压、妊娠期高血压疾病是一个动态变化过程、子痫前期与蛋白尿、重度子痫前期和子痫前期伴有重度特征4个方面阐述了妊娠期高血压疾病的新概念的形成，并对相应的临床防治策略进行了深入探讨。

4 妇科良恶性疾病在生殖保健中的诊治进展

21世纪影响人类健康的三大问题包括心脑血管疾病、恶性肿瘤和不孕不育。随着医学技术进步，多数癌症患者的预后得到明显改善，生存率大大提高。发病年龄年轻化，预后与生存率的改善，以及患者和家属对生存质量和生育要求的提高，是恶性肿瘤治疗面临的全新挑战。恶性肿瘤治疗的同时可能会损害患者的性腺功能，导致女性月经紊乱、闭经甚至不孕。为关注患者身心状况和治疗后生存质量，保留女性生育力、器官功能和形态，妇科恶性肿瘤治疗的目的不再局限于治疗肿瘤、延长患者的生存时间，而是逐步转移到提高患者的生命质量，维护患者健康状态的更高层次。保留生育力治疗是妇科恶性肿瘤人性化治疗中的重要内容，越来越受到临床医师的重视。本期中由笔者撰写的《生殖肿瘤学在妇产科中的应用》一文从妇科肿瘤的治疗手段、生育力的保留方法、妊娠期肿瘤的治疗方法3个方面详细介绍肿瘤生殖学的临床应用。肿瘤生殖学是一个将肿瘤学与生殖医学交叉整合的新兴学术领域，在保证治疗疾病的前提下更加有效保护行放射和化学治疗的恶性肿瘤患者的生育力，实现延长生命与保留生育力的平衡。女性患者的生育风险评估和个体化治疗策略的选择，应由肿瘤学、生殖内分泌学、遗传学、围生医学和心理学专家共同组成研究团队来制定。

除妇科恶性肿瘤外，子宫内膜异位症是妇科疾病中的一种恶性生长的良性肿瘤。医学大家奥斯勒早在100年前就已经提出“懂得了子宫内膜异位症，就是懂得了妇科学”。子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病与疑难病，其确切病因不明，虽为良性病变，却易复发、侵袭、转移，甚至恶变，有关子宫内膜异位症作为“良性癌”需长期管理的理念已深入人心。本期中由徐丛剑教授等撰写的《子宫内膜异位症的长期管理策略》围绕子宫内膜异位症长期管理的目标，即“减轻和消除疼痛，促进和保护生育能力，降低和减少复发，警惕和早期发现恶变，提高患者的生命质量”，从子宫内膜异位症相关典型症状出发，探讨相应的长期管理策略及其相关进展。文章指出：子宫内膜异位症是一种“慢病”，必须规范、长期管理，以期解除疼痛、促进生育、减少复发和排除恶变。需要依靠药物-社会-心理综合管理来促进患者身体康复和社会功能的恢复，并预防复发，在当前数字化时代背景下，推荐采用多维度、多层面的健康教育提高公众对疾病的正确认知水平，贯彻落实长期管理计划，同时提高医务人员对疾病进展的科学认知能力，早期识别疑难病例，通过有效的分级转诊提高医疗效率，最终使患者获益。

5 计划生育临床工作的机遇与挑战

人类生殖健康定义：生殖系统及其功能和过程所涉及的一切事宜，包括身体、精神、社会等方面的健康状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。生殖保健定义：通过预防和解决生殖健康问题促进生殖健康和福祉的各种方法、技能和服务。我国卫生健康机构在发展妇幼卫生保健事业中不懈努力，已取得了显著成效并作出了巨大贡献。全面二孩政策实施后给计划生育临床工作带来了机遇与挑战。本期中由顾向应教授等执笔撰写的《全面二孩政策实施后给计划生育临床工作带来的机遇与挑战》一文总结了全面二孩政策下计划生育工作面临的挑战：保障母婴安全仍需努力，基层服务能力薄弱，妇女儿童健康问题需进一步解决，育龄妇女避孕措施使用率降低，产后避孕需加强和补齐短板，高人工流产率造成的人工流产术中或近期并发症高发，出生缺陷的防治任务依然严峻,不孕不育症的治疗需求增长。并提出全国二孩政策给医疗系统带来的机遇与转变，包括加强健康教育，开展科学备孕和生育咨询，做好避孕、节育服务和计划生育技术转型发展，以及推进妇幼保健与计划生育服务体系建设等。在全面二孩政策实施后，广大计划生育相关临床工作者要全面加速提升妇幼保健和计划生育相关综合服务能力，着力发展新形势下学科建设，为育龄夫妇提供优生、避孕节育和不孕不育等全方位、全过程、全周期的生殖健康服务。

近20年里，中国妇幼健康工作在产科危重症救治、妇科良恶性疾病、生殖健康技术、计划生育临床工作中都取得了丰硕的成果。2018年政府工作报告中明确提出改善妇幼保健服务，2020年我国将全面建成小康社会，保障母婴安全和儿童健康是亿万家庭对小康社会美好生活的殷切期盼。我们必须认真贯彻党的十九大精神，积极践行“健康中国”纲要，坚持以需求、问题和效果为导向，不断深化妇幼健康供给侧结构性改革，全面推进、落实妇女儿童健康专项规划和实施意见。妇幼健康兴万家，有效保障母婴安全不仅是亿万家庭美好生活的基础，更是“健康中国”战略中重要的一步！