一期后路病变椎体切除并内固定手术治疗脊柱肿瘤(附36例报告)

林剑文，王辉，王立楠，李勇爱，李璐尧，施建党，丁惠强，牛宁奎

(1宁夏医科大学，银川750004;2宁夏医科大学总医院)

脊柱肿瘤临床罕见，仅占骨肿瘤发病率的6%～10%［1]，其按来源可分为原发肿瘤与转移癌两种类型［2，3]。脊柱是骨转移癌最常发生的部位，恶性肿瘤患者中有40%可出现脊柱转移伴脊髓压迫［4，5]。无论是原发肿瘤还是转移癌，在导致脊柱产生机械性不稳定或脊髓压迫后，均可使患者出现疼痛、病理性骨折、感觉及运动障碍，甚至脊柱畸形［6]，这些均是以外科手段对脊柱肿瘤进行手术切除的指征［7]。脊柱肿瘤手术目的不仅在于通过重建脊柱稳定性和(或)解除脊髓压迫，缓解脊柱肿瘤引起的相关症状［6]，还能在术后辅以放化疗，对包括转移癌患者在内的生存期延长甚至治愈起到重要作用［8，9]。脊柱肿瘤手术治疗方式多样，如单纯的病灶切除并内固定［10]、全脊椎切除并内固定［11]及行分离手术并配合立体放疗［8]。本研究采用一期后路病变椎体切除并内固定手术治疗了脊柱肿瘤患者36例，取得了较好疗效。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择宁夏医科大学总医院2011年7月～2018年12月收治的拟行一期后路病变椎体切除并内固定手术治疗的脊柱肿瘤患者36例，其中男19例、女17例，年龄20～70(50.03±28.88)岁。纳入标准：①主要诊断为脊柱肿瘤的患者;②可行手术治疗切除病变椎体的;③病理确诊;④可随访。排除标准：①无法实施手术或切除病灶的;②失访或拒绝参与者。36例患者中肿瘤来自颈椎2例、胸椎19例、腰椎14例胸腰椎1例。36例患者中原发肿瘤22例、转移癌14例。原发肿瘤中骨髓瘤4例，血管瘤2例，神经纤维瘤2例，神经鞘瘤2例，小圆细胞肿瘤1例，软骨肉瘤2例，骨母细胞瘤2例，淋巴瘤1例，骨巨细胞瘤4例，子宫肌瘤1例，脊膜瘤1例。转移癌中骨肉瘤1例，肺癌2例，宫颈癌1例，肝细胞癌1例，甲状腺癌3例，软骨肉瘤1例，卵巢颗粒细胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，乳腺癌1例，肾细胞癌2例;脊柱转移瘤Tomita评分2～3分者4例、4～5分者6例、6～7分者4例。14例患者中。36例患者均于入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，并向患者及家属交代病情及治疗方案后行手术治疗。

1.2 一期后路病变椎体切除并内固定术方法 36例患者行病变椎体完全切除+钛网支撑内固定手术或病变椎体部分切除+后路椎弓根钉内固定术。患者均采用全身麻醉，取俯卧位正中直切口。以病变节段为中心，显露棘突、椎板、关节突及横突。以横突中点法定位双侧椎弓根钉进针点，依次钻孔、攻丝、探壁，病变椎体上下拧入至少两组椎弓根螺钉。病变椎体完全切除+钛网支撑内固定术：切开病变节段上节椎体的下位椎板及下关节突、下节椎体的上位椎板及上关节突，切除棘突、黄韧带，分离并保护硬膜囊及神经根，用线锯及骨刀将双侧椎弓根切断，完整取出后方结构。结扎节段血管，用挡板保护脊柱前方大血管，用线锯及骨刀切开两处椎间盘，椎间盘切除彻底后将病变椎体完整取出。测量两端脊柱缺损高度，选择合适大小的钛网，将同种异体骨填入其中，打压填实，将其放置于椎体缺损处。上固定棒及横连杆进行连接固定，置入引流管两根，关闭切口。病变椎体部分切除+后路椎弓根钉内固定手术：病变节段行全椎板切除，暴露肿瘤组织，通过双侧椎弓根入路将包裹硬膜及椎管内的肿瘤组织切除，同时切除肿瘤组织累及的附件，彻底椎管减压，使硬膜囊充分松解。上固定棒及横连杆进行连接固定，置入引流管两根，关闭切口。

1.3 观察指标及方法 记录患者手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、术中及术后并发症发生情况，分别于手术前后采用视觉模拟(VAS)评分、日常生活能力量表(ADL)评估原发肿瘤及转移癌患者疼痛及生活能力。对患者进行随访观察其预后情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0统计软件进行处理。计量资料以±s表示，比较采用两样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例患者中7例行病变椎体完全切除+钛网支撑内固定手术，29例行病变椎体部分切除+后路椎弓根钉内固定手术。患者手术时间2～8(3.81±0.47)h，术中出血量 200 ～6 200(937.5 ±377.54)mL，术中输血量0 ～4 800(748.61 ±326.74)mL，住院时间8～49(19.3±3.13)d，术中发生失血性休克、硬膜破裂、胸膜破裂各1例，于术中予以纠正，所有患者术后恢复均良好。

术前原发肿瘤、转移癌患者VAS评分分别为(6.68 ±1.25)、(6.93 ±1.64)分，术后分别为(3.27±0.55)、(3.36 ±1.91)分，与术前比较，术后原发肿瘤、转移癌患者VAS评分均降低(P均＜0.05);术前原发肿瘤、转移癌患者ADL评分分别为(91.36±19.22)、(73.57 ±28.78)分，术后分别为(96.36±15.97)、(63.21 ±35.12)分。

36例患者均获得随访，随访时间2～92(22±7.17)个月。36例患者中位生存期为15个月，原发肿瘤、转移癌患者中位生存期分别为19.5、13.5个月。在随访期间，原发肿瘤患者中有86.4%(19例)患者预后良好，无局部肿瘤复发。另3例预后不佳，其中1例骨髓瘤患者经手术及化疗等治疗后仍在术后20个月后因肿瘤复发而死亡;1例骨髓瘤患者经手术及术后放疗后仍于术后2年余复发，术后5年瘫痪;1例骨巨细胞瘤患者在术后8月因肿瘤复发行二次手术。转移癌患者术后57.1%(8例)转移癌患者预后良好，无局部肿瘤复发，有6例患者预后不佳，其中1例卵巢癌患者(Tomita评分6分，行术后化疗)术后2年因肿瘤复发而瘫痪，术后3年因切口感染及钉棒断裂，行二次手术;另1例甲状腺癌(Tomita评分3分，行术后放疗)患者术后1年因肿瘤复发而瘫痪;4例患者死亡，分别为骨肉瘤1例(Tomita评分6分，行术后放疗)，生存期12个月，软骨肉瘤患者1例(Tomita评分5分，未行放化疗)，生存期3个月，肺癌1例(Tomita评分6分，行术后放疗)，生存期15个月，肝细胞癌1例(Tomita评分5分，行术后化疗)，生存期11个月。

3 讨论

脊柱肿瘤在临床工作中虽不属于常见疾病，但是其症状将严重影响患者的生活质量。因此，对此类患者需进行积极治疗，而外科手术对脊柱肿瘤的治疗是否有效成为目前临床工作中的主要问题。

脊柱肿瘤按来源分为原发肿瘤与转移癌两种类型。原发肿瘤中较常见者分别为血管瘤、神经鞘瘤、骨巨细胞瘤，其年龄分布较广，超70%的患者集中于21～60岁［2];而转移癌患者年龄分布较为集中，主要为45～60岁［3]，脊柱作为骨转移癌最常发生的部位，其中最常见的为乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肺癌和甲状腺癌［5]，其中男性最常见脊柱转移癌为前列腺癌骨转移，女性为乳腺癌骨转移［12]。

手术治疗可有效的清除病变椎体，减少复发，同时可通过内固定物重建脊柱的稳定性，以达到缓解疼痛、解除神经压迫、维持脊柱稳定、提高患者生活质量的治疗目的［6]，同时可配合放化疗，对肿瘤患者，包括转移癌患者的生存期延长甚至治愈起到重要作用［8]。

在本次研究中，通过对手术前后VAS疼痛评分及ADL日常生活能力评分的对比，脊柱肿瘤患者在手术完成后，VAS疼痛评分较术前有明显降低，二者的差异有统计学意义，这说明病变椎体切除手术对脊柱肿瘤患者临床症状的缓解有积极意义［6];而ADL日常生活能力评分在手术前后无明显改善，二者的差异无统计学意义。究其可能原因如下：多数原发肿瘤患者术前日常生活能力即为正常，手术无法将其再明显提高，甚至可能因为手术破坏正常组织结构及术后锻炼不当导致评分下降;部分患者术后肿瘤再次复发，尤其是转移癌患者，病灶无法彻底清除或再次转移，可导致日常生活能力较前再次下降;有少数患者因脊柱肿瘤以外的原因导致日常生活能力评分下降。

在随访期间，86.4%(19例)原发肿瘤患者和57.1%(8例)转移癌患者预后良好，中位生存期分别为19.5、13.5 个月，最长无病生存期为 74、46 个月。本次研究中，原发肿瘤组及转移癌组的中位生存期较国内［11]及国外［13]相关报道差异较大，但最长生存期与其相似。这结果可能与本次研究中各患者术后随访时间长短不一，尤其是多数患者为近三年内(28例)行手术治疗，随访时间偏短所导致。

36例患者中手术时间超过3 h的患者有30例，占83.3%，手术时间最长可达8 h;术中出血≥800 mL的患者有15例，占41.6%，出血量最大的为6 200 mL。由此可见，脊柱肿瘤患者的病变椎体切除并内固定手术属于难度高、风险大的手术，部分手术的手术时间长、出血量大，不仅是对患者耐受能力的考验，也是对术者能力及医疗机构能力的考验。一般来说，对于脊柱不稳定、溶骨性骨破坏且进行性加重的病例，应考虑进行手术干预，改善脊柱稳定［7]。术前可采用脊柱稳定性的评分系统(SINS)［14]对脊柱不稳程度进行评估，判断是否进行手术。此外，对患者术前的生理、心理准备也十分重要，生理准备可提高患者对手术的耐受能力，心理准备可提高患者的治疗信心，正视疾病，配合医疗活动。同时，良好的术后护理则是降低术后并发症发生，提高患者生活质量的关键。

综上所述，脊柱肿瘤患者实施行一期后路病变椎体切除并内固定手术后，患者脊柱疼痛症状有明显的改善，对脊柱肿瘤患者生活质量提高有积极意义，对有条件的患者可行后路病变椎体切除并内固定手术治疗脊柱肿瘤。但该手术难度高，风险大，部分患者，尤其是老年患者及转移癌患者，手术耐受能力较差，应做好充分的术前准备，把握手术指征，做好术后护理，保障患者的生命安全，实现对脊柱肿瘤的有效治疗。