转换障碍伴类似癫痫发作误诊1例

吕 丽，刘传新

（济宁医学院精神卫生学院，山东 济宁272000*通信作者：刘传新，E-mail：Liuchuanxin2003b@163.com）

心因性假性癫痫发作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES）是指由心理因素引起的发作性运动、感觉、自主神经、行为、认知等症状，其临床表现与癫痫发作类似，但大脑没有异常的癫痫样放电［1］。有研究报道，长时程、多发作于脑电图监测为觉醒状态的睡眠中，过程波动、伴有非同步运动、骨盆推挤、头部或身体向一侧运动、发作时闭眼、双眼噙泪、有记忆回忆、无发作后精神错乱是PNES的常见表现。有过性虐待史的患者更易有抽搐性PNES和尿失禁等表现，患者的主观体验在诊断中具有重要意义［2］。即便如此，临床诊断中仍不能完全鉴别PNES与癫痫，还需要大量的临床证据为二者的鉴别提供依据。本案例患者类似癫痫发作的表现在临床中极易被误诊，本文旨在通过临床案例的解析为临床医生提供一定的诊疗参考，避免误诊、延误患者病情。

1 病 例

患者女性，42岁，汉族，离异，因“发作性躯体不适、心慌2月，加重1月”入院。于2月前无明显原因急性起病，表现为阵发性焦虑、心慌、乏力，感觉血流冲击头部、脸红，身体向一侧扭转，继而出现尿失禁，持续约2 min后自行缓解。一月前，患者病情加重，夜间睡眠中发作频繁，有时达五六次之多，发作时感觉心慌，尖叫一声，眼睛向一侧凝视，流口水，尿失禁，咬伤舌头，有时感觉舌头疼痛时才清醒。为此感到紧张、害怕，夜间不敢睡着，担心尿失禁。患者病前性格外向，家族史阴性。既往有糖尿病、剖宫产手术史。体格检查：舌尖部肿胀淤血、颜色发紫，下腹部有陈旧性手术瘢痕，余无异常。神经系统查体未见异常。精神检查：意识清，接触可，无定向障碍及自我意识障碍。否认幻觉，有躯体不适感，感觉全身阵发性不适、乏力、心慌、坐卧不宁。思维联想可，注意力集中，记忆、智能正常。情绪焦虑，有时烦躁不安，情感反应与周围环境及自身精神活动协调一致。意志活动稍减退，有自知力。辅助检查：尿常规加沉渣，白细胞+3 350/uL（参考值0～15），鳞状上皮细胞28/uL（参考值0～15）；血红蛋白109 g/L（参考值115～150）；葡萄糖7.14 mmol/L（参考值3.9～6.1），糖化血红蛋白9.8%（参考值3.8～5.8）；甘油三酯3.4 mmol/L（参考值0.565～1.400）；血钾3.44 mmol/L（参考值3.5～5.3）；其余化验结果未见明显异常。多导睡眠监测显示，患者睡眠结构紊乱，表现为入睡困难、浅睡眠多、深睡眠少、觉醒次数多，睡眠中无影响睡眠的周期性肢体运动事件及其他异常行为发生；脑电图示轻度异常，但无异常波形；颅脑MRI未见异常；视频脑电图监测示正常范围脑电图。后患者补充病史：12年前母亲车祸去世后开始出现心慌、紧张，继而尿失禁；2011年在当地医院以“小便失禁原因待查”接受治疗，具体不详，症状未减轻；后又因自己出轨而离婚，病情加重，在当地医院诊断为惊恐障碍，给予丙戊酸钠、氟伏沙明治疗后好转出院。本次住院过程中，患者白天基本正常，夜间多次出现类似癫痫发作、尿失禁，与男友生气后易加重。诊断：①转换障碍-心因性假性癫痫发作；②癫痫发作？；③Ⅱ型糖尿病；④电解质紊乱（低钾血症）；⑤高脂血症。以病史（有生活创伤经历、惊恐发作史）、临床表现（类似癫痫发作）及辅助检查（脑电图示轻度异常、颅脑MRI及视频脑电图监测示正常）为诊断依据，并与癫痫相鉴别。治疗：予丙戊酸钠（最大剂量为0.4 g tid）治疗44天、入院第5天联合奥卡西平（0.3 g bid）抗癫痫治疗27天，病情未见明显好转；入院第32天停用奥卡西平，并予奥氮平（最大剂量为5 mg bid）进行12天对症治疗；给予心理疏导、经颅磁刺激治疗30次后，夜间发作次数明显减少，生气时偶尔会再次诱导发作。患者住院44天后病情好转出院，在后期随访中，患者坚持服药治疗3月余，自觉病情基本稳定，夜间未再出现类似癫痫发作，可正常生活。

2 讨 论

转换障碍是一种心理冲突转换为躯体症状的精神疾病，常见躯体症状有PNES、肌张力障碍、感觉障碍、失明、瘫痪、失声症、吞咽困难、尿失禁、共济失调、震颤、步态障碍等［3］。这些症状不是由生理作用直接引起的，而是由心理冲突引起的。据报道，发展中国家的转换障碍患病率高达31%［4］。

PNES属于转换障碍疾病组中的一种［3］，由于缺乏明确的器质性诊断标准，在临床中常被忽视。PNES常共病人格障碍、创伤后应激障碍、焦虑症、重度抑郁症等［5］，进一步增加了诊断难度。此外，临床上PNES易被误诊为癫痫发作。关于PNES与癫痫发作的鉴别，可根据病史（如惊恐发作史、有幼年受虐待或忽视等）、临床医生目睹发作过程、临床表现、发作间期脑电图和发作期视频脑电图报告等进行综合评估［6］。PNES多在觉醒状态发作，持续时间较长，具有暗示性，可发出带有感情色彩的声音，发作中患者多闭眼，上下肢非同步运动，发作后呼吸浅快、无规律，发作后能回忆，一般不会出现咬舌及小便失禁，视频脑电图无异常癫痫样活动［1，3］。目前认为视频脑电图是诊断PNES的金标准［7］，但仅被部分研究证明［8］。大多数PNES患者可通过短时视频脑电图被诊断［9］。PNES在神经影像学方面的研究结论尚不明确，但有研究表明，PNES与大脑结构功能异常有关［10］。

治疗方面，个人或团体治疗、认知行为治疗、催眠疗法和生物反馈等常被使用，其中认知行为治疗对PNES的效果最好，有助于患者正确认识疾病的诊断及自身性格缺陷，改善自我认知，提高抗压能力［11］。也有研究表明，动机式访谈联合心理治疗效果较好，可提高患者的治疗依从性，改善患者生活质量［12］。药物治疗方面，对伴有抑郁、焦虑等精神症状者可使用抗抑郁药、抗焦虑药或其他精神科药物对症治疗。此外，物理治疗可改善患者的运动障碍，防止并发症。专家共识推荐将重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）用于抑郁症、焦虑症和癫痫的治疗［13］。经颅直流电刺激（neuro-guided transcranial direct current stimulation，tDCS）在神经康复领域应用较多，Leroy等［14］报道，一位表现类似癫痫发作的中年女性，被诊断为PNES并伴有功能性运动障碍，经PET引导的tDCS成功治愈，提示PET扫描与tDCS可能是治疗PNES的有效方法。

综上所述，本案例的大部分临床证据表明，患者为心因性假性癫痫发作，但因缺乏客观明确的诊断指标，尚不能完全排除癫痫或共病癫痫的可能，这也是未来研究需要进一步解决的问题。本案例报道有助于临床医师尽早对PNES进行正确的诊断和治疗，避免将该病误诊为癫痫或其他精神疾病、延误病情。