银屑病的皮肤护理治疗

袁勇勇，郑 捷，张 婷，徐梦妮，徐莲英

银屑病的皮肤护理治疗是银屑病防治的重点。银屑病的难治在于复发，持之以恒的皮肤自我护理不仅能辅助治疗银屑病，更重要的是通过皮肤护理保护皮肤屏障，预防银屑病复发，有效率达52%[1]。银屑病皮肤护理主要包括：皮肤清洁护理、皮肤保湿护理、皮肤擦药护理、皮肤封湿包护理和光疗期皮肤护理。

1 皮肤清洁护理

清洁是银屑病皮肤护理的基础。鳞屑既影响汗腺分泌又因为鳞屑是各种病原体的培养基，妨碍皮肤和黏膜正常生理功能的发挥，同时活化天然免疫系统，导致银屑病的迁延、反复[1,2]。①选择正确的清洁剂：一般选择清水洗浴、保湿清洁剂或浴添加剂[3]。②清洁方式：沐浴水温35℃～37℃为宜，洗澡时间不宜＞15 min，最佳频率是每日1次；避免使用肥皂和泡泡浴，会去除皮肤表面的天然脂质而破坏皮肤屏障功能[4]；避免用力搓揉，使用最小摩擦力度轻按皮肤吸干水分；浴后立即外用皮肤屏障修护剂或保湿剂有助于皮肤水合作用最大化[5]。

2 皮肤保湿护理

2.1 皮肤保湿原则

皮肤保湿是终生功课。

2.2 皮肤屏障修护剂

2.2.1 皮肤屏障修护剂的选择[6,7]首选经过临床验证对银屑病有辅助治疗作用的；其次考虑个人的舒适感及经济承受能力。

2.2.2 皮肤屏障修护剂的使用时间 ①浴后即用[8]。洗澡后3 min内使用为最佳时间，皮肤的湿度还利于涂抹。②光疗后即用。光疗后使用可以缓解光疗引发的皮肤干燥及皮肤刺激反应。③睡前使用。夜晚皮肤处于非显性失水状态，临睡前使用更能减少水分丢失[9]。④按需使用，具有个体差异性。

2.2.3 皮肤屏障修护剂的使用频率 每日1～2次或根据皮肤干燥情况增加使用次数。原则是保持皮肤始终处于滋润状态。

2.2.4 皮肤屏障修护剂的使用剂量 皮肤屏障修护剂不仅对于皮肤的水合作用至关重要，而且还能提高外用药物的渗透和疗效[10,11]。一般建议成年人每周用量为500～600 g，儿童每周平均剂量为250 g[8]。以经过多中心临床验证对银屑病有辅助治疗作用和预防复发的玉泽皮肤屏障修护剂（身体乳）为例，成人建议单次使用30 ml左右。儿童体重＜10 kg，每周用量建议80 ml；10 kg≤儿童体重＜25 kg，每周用量建议120 ml；25 kg≤儿童体重＜50 kg，每周用量建议160 ml[12,13]。

2.2.5 皮肤屏障修护剂的使用顺序 建议皮肤屏障修护剂与治疗性外用药物间隔30～60 min[8]。治疗期可先使用治疗性外用药物，再使用皮肤屏障修护剂；预防期可先使用皮肤屏障修复剂再使用治疗性外用药物。

2.2.6 皮肤屏障修护剂的使用方法 皮肤屏障修护剂应顺着毛发生长的方向平滑渗入皮肤[14]。不宜反复用力按摩，因为过多摩擦会产生热量，刺激循环，引发瘙痒。逆着毛发方向涂抹可能引发毛囊炎，特别是使用油性软膏类皮肤屏障修护剂时。

2.2.7 皮肤屏障修护剂的使用部位 建议全身使用。四肢等皮肤较为干燥处可以重点涂抹。

2.2.8 皮肤屏障修护剂使用注意事项 ①使用泵分配器。泵分配器的优点是便于定量又不易污染，但不适用于软膏类皮肤屏障修护剂。如果是罐装，每次用干净的勺子取出所需量。手指直接伸入会带入鳞屑等异物导致产品污染。②保持双手清洁防止交叉感染，指甲短而光滑避免划伤皮肤。③如果皮肤炎症反应严重或脱屑明显时，使用皮肤屏障修护剂时可能出现皮肤刺痛感，可以继续使用或改用其他产品。随着皮肤状况的改善刺痛感会逐步消失。如果刺痛感持续存在建议停用并咨询医生。

3 皮肤外用药护理

3.1 外用药物应循序渐退[15,16]

即先用疗效比较强的外用药物，如糖皮质激素类药物，1～2周后病情显著好转后逐步减少糖皮质激素的频率，再用非激素类外用药物如卡泊三醇或钙泊三醇。通过持续外用以稳定病情，避免复发。

3.2 手法分段打圈按摩

以全身擦药为例，将适量外用药膏挤于手掌中预热10s，不建议直接涂在患者皮肤表面；将外用药膏均匀拍打在所需涂擦的位置，以分段式打圈的方式进行按摩；根据外用药物剂量，每段打圈按摩5～10次，直至药膏充分吸收。应注意皮损严重处要加强按摩擦药。擦药的顺序一般为：躯干-上肢-下肢。也可根据皮损严重程度，从最严重部位到较轻部位依次擦药。擦药根据皮损严重程度不同，所需时间也有差异，一般在20 ～30 min，药膏充分按摩涂擦直至被皮肤吸收。

3.3 选择合适体位

擦药体位可根据患者的年龄、身体状况及耐受情况，选择立位、坐位或卧位，以患者舒适、安全为准则。一般而言，年轻患者、身体状况良好者，可选择立位或坐位。中老年患者、身体状况差或无法耐受久站久坐的患者，建议选择卧位。擦药时注意保护患者隐私，注意保暖，关注患者感受。

3.4 药量按指尖单位确定[17]

局部擦药可使用指尖单位（fingertip units，FTU）衡量，以5 mm直径喷嘴管为例，挤出一个指尖单位用量约为0.5 g。一个指尖单位通常可以涂抹两个手掌面积的皮损。全身擦药可使用比例分配法，上肢20%，躯干和下肢各40%。建议每2周至1个月随访，遵医嘱调整外用药物的使用频率和种类，不可自行减量或停药。

3.5 头皮护理

头皮银屑病除需要勤清洗，剪短发外，可先使用适合于头皮的糖皮质激素类搽剂，一般1～2周明显改善，以后停用或减少使用频率，改用或联合使用非糖皮质激素类搽剂。

4 皮肤封湿包护理

封湿包疗法能促进局部外用制剂的吸收，还可作为瘙痒性皮肤病的保护性屏障，适用于银屑病急性炎症状态，不适用于维持治疗。封湿包疗法主要有两种使用方法。①皮肤屏障修护剂封湿包：将皮肤屏障修护剂直接涂抹于皮肤上后双层封包，内层为湿层，外层为干层；封包只有干层，能有效增强皮肤水合作用从而减少经表皮水丢失（transepidermal water loss，TEWL）[18,19]；②外用糖皮质激素药膏封湿包：将双层敷料（内层为稀释的外用糖皮质激素药膏浸渍的敷料，外层为干燥敷料层）直接覆盖于皮损区域；封包是将外用糖皮质激素药膏直接涂抹于皮损后干层封包。治疗结束后去除敷料，全身涂抹皮肤屏障修复剂或保湿剂。使用时间不得超过14 d。湿包内置湿层敷料可以在2～4 h后移除或可以被再次润湿，睡前湿包可过夜。儿童湿包疗法时，可以使用湿衣服代替绷带来简化湿包的程序。

5 光疗护理

光疗前应仔细了解患者目前的用药，包括中药及保健品，排查有无光敏感药物；光疗前不宜涂抹任何外用药或保湿剂，以便光疗发挥最大效应；光疗中做好眼睛、面部等自我防护，男性应保护生殖器；光疗后立即使用皮肤屏障修护剂，避免日晒。

为了确保最适当的中波紫外线（UVB）起始剂量，应检测最小红斑量（minimal erythema dose，MED）。一旦光疗开始，除非出现原有症状加重（光敏性银屑病）或较明显的光刺激反应，尽量不要在常规疗程结束前停止治疗。银屑病单次疗程为18～24次，每周2～3次，不超过30次。皮损清除率达到60%～70%后，光疗的频率可逐渐减少至每周1次维持治疗。如果患者在12～20 d内未接受光疗，再次光疗时剂量应递减25%；如果患者21～27 d内未接受光疗，剂量应递减50%；如果光疗暂停28 d以上，应回到起始剂量。若正在服用光敏感药物如阿维A，建议起始剂量减少25%。

光疗的短期不良反应是皮肤灼伤，常在光疗后4～6 h出现，应加强观察。光疗的长期不良反应是皮肤光老化。为了避免皮肤肿瘤的发生，光疗一般每年限于一个疗程，终身治疗次数不超过500次。

6 健康指导

告知患者持之以恒的皮肤自我护理；循序渐退的外用药物方法；间歇性光疗银屑病防治。学会自我调节，缓解精神紧张。充足的睡眠，良好的心态，规律生活，放松心情，避免紧张焦虑，是避免银屑病复发的关键。饮食应因人而宜，不要盲目忌口。温柔呵护皮肤，搔抓、外伤、擦伤等会诱发或加重银屑病。避免诱因：劳逸结合，防止感染，注意保暖。定期门诊随访。