异体骨髓移植术后并发肠道移植物抗宿主病的观察及护理

韩 雪，冯媛媛，袁玖莲

（徐州医科大学附属医院血液科，江苏 徐州 221002）

移植物抗宿主病（graft—versus—host disease，GVHD）是骨髓移植主要的并发症和死亡原因，肠道GVHD是其主要表现之一[1]，表现为腹泻、腹痛、肠梗阻等。腹泻较明显，为大量分泌性腹泻，开始继发于远端肠道水盐重吸收障碍，故常为绿色粘液便，可混有脱落上皮[2]。我科从2012年6月到2018年12月间出现20例肠道GVHD患者，经治疗和护理，17例患者症状得到控制，病情缓解，将报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以我科2012年6月至2018年12月间，出现肠道GVHD的 20例患者为研究对象，男13例，女7例；年龄10-15岁2例，18-55岁18例；预处理方案改良BU／CY方案17例，标准BU／CY方案3例；急性淋巴细胞白血病9例，急性髓性白血病10例，1例阵发性血红蛋白尿；10例血缘半合，6例血缘全合，4例为非血缘全合。

2 病情观察及护理

2.1 病情观察

腹痛腹泻是肠道GVHD的典型症状，对腹痛的患者加强腹部保暖，必要时予解痉止痛药应用，指导患者进食流质食物，观察腹痛的性质及有无腹泻。腹泻时记录腹泻的次数、量、颜色及性状，留取标本排除感染性腹泻，观察生命体征，精神、意识障碍、肝肾功及电解质结果及有无消化道出血等，防止出现脱水、内环境紊乱、微循环障碍甚至休克的发生，加强安全宣教，防止跌倒坠床等意外事故。

2.2 基础护理

2.2.1 饮食护理 我科对腹泻次数少，量少的患者进食以米油，烂面条等为主，少量多次，所有食物经微波炉再次加热3-5min。腹泻次数及量增多时严格禁食，出现肠梗阻行胃肠减压，予静脉营养支持。

2.2.2 皮肤护理 肠道GVHD患者常伴低蛋白血症，水肿，患者疲乏卧床，易出现皮肤损伤甚至压疮。加强皮肤观察，保持干燥，被褥整洁，协助翻身，以防局部受压。肛周皮肤薄，大便反复刺激后容易形成肛周感染及破溃，便后用消毒湿巾轻拭肛周，坐浴后观察肛周皮肤，有无痔核脱出及水肿，必要时请肛肠科协助治疗。

2.2.3 环境保护 肠道GVHD的患者应用免疫抑制剂，感染及原有感染机会加重。应加强全环境保护，我科20例患者均于层流病房或层流床中，注重无菌操作，避免交叉感染。

2.3 药物应用护理

2.3.1 GVHD的预防 我科均采用CSA联合短疗程MTX加MMF的方案。CSA有不同程度的胃肠道反应及血压升高，出现相关不良反应时对症处理，静滴时控制速度，MTX的常见副作用为粘膜炎，观察粘膜炎的程度及有无感染，予亚叶酸钙漱口并指导正确漱口方法，鼓励进食。疼痛明显时予以药物止疼，利多卡因漱口。

2.3.2 糖皮质激素应用的护理 用药期间动态观察生命体征，电解质结果及血糖。高血压患者卧床，予药物降压。高血糖防止酮症酸中毒，胰岛素注射时注意有无低血糖的症状。一周两次监测体重及腹围，出现水钠潴留时合理应用利尿剂，减轻循环负荷。

2.3.3 抗病毒药物应用的护理 肠道不仅仅是GVHD的主要器官，也是CMV感染的常见靶器官，合并CMV肠炎是Ⅲ／Ⅳ级肠道GVHD患者移植后非复发死亡的危险因素[3]。患者移进行更昔洛韦或膦甲酸钠治疗时，会出现胃肠道反应，白细胞减少，肾脏毒性等，保证药物剂量准确，滴速在1h以上。监测血常规及肾功能，出现白细胞减少及肾功能异常及时通知医生，对症处理，动态监测。

2.4 粪肠菌移植的护理

粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，从而发挥肠道疾病的治疗作用[4]。我科对一例Ⅳ级患者行粪菌移植，腹泻次数及量明显减少。患者置胃肠管，取侧卧位，从患者后方以500ml／h的速度匀速推注粪菌悬液，间隔用生理盐水冲管，防止堵管。注意患者反应及有无误吸，加强心理护理，以防患者情绪抵触。移植后嘱患者休息半小时到一小时，如无不适，拔出胃肠管。

2.5 心理护理

患者对疾病的治疗伴有忧虑，造血功能重建看到了治愈的希望。出现肠道GVHD，特别是腹泻次数及量增加时，心理负担再次加重，情绪低落甚至排斥继续治疗。护理中多与患者沟通，听其主诉，了解其心理，根据患者的认知程度采用不同方式的心理指导，让患者了解疾病的治疗，康复情况，解释每种用药的目的，可能出现的副作用，解除其顾虑。告知好的结果，帮助其重建信心。

3 结 果

3例患者因并发感染，消化道大出血及脏器功能衰竭死亡，17例患者症状得到明显控制或病情缓解。

4 小 结

文献报道[5]肠道GVHD发生率在20%-30%。因病情时间长，需要采取积极有效的治疗和护理，改善预后。移植室护士应了解肠道GVHD的特点，早发现早报告，及时处理，详细记录病情变化，为肠道GVHD的早诊断早治疗提供依据，改善患者预后。