对于射血分数降低的心力衰竭患者的治疗，千万别忘记黄金组合

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

心力衰竭（简称心衰）人们称之为21世纪的流行病。心力衰竭在世界人口患病、死亡及医疗支出中占据重要比重，治疗心力衰竭的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。对于射血分数降低的心力衰竭治疗，临床上常常应用的药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及交感神经系统阻滞剂-β受体阻滞剂，这两类药物均为神经内分泌阻断剂，临床实践表明这二类药物合用可以明显改善心力衰竭患者的预后。2014年我国制定的慢性心力衰竭治疗指南中把ACEI或ARB及交感神经系统阻滞剂-β受体阻滞剂共同应用称之为“黄金组合”。遗憾的是，在临床实践过程中有的医生存有顾虑，不敢联合应用。

病例

黄某，男性，71岁，以往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等疾病，家族中也无心脑血管疾病史。5年前因前壁心肌梗死在左前降支及回旋支放置支架各1个，由于病情稳定，2年后一直在当地医院治疗。近2年来黄某常常感到心悸、气短，以活动后明显，时有下肢水肿。多次做心电图示窦性心率：心率70～88次/分，V1～V4导联陈旧性心肌梗死图形，下壁导联示ST-T缺血性改变；多次做心脏超声心动图示左心室前壁室壁运动功能障碍，左心房、左心室大，射血分数为45%～50%。当地医生考虑为心力衰竭，给予地高辛0.125mg/d、倍他乐克12.5mg/d、双氢克尿噻25mg/d、安体舒通20mg/d、万爽力20mg/tid、鲁南欣康20mg/bid治疗。症状时好时坏，每当感冒或活动多、情绪波动心脏症状随之加重，多次住院治疗，经强心、利尿等治疗症状缓解出院。

由于患者在退休前是当地一个部门领导，当地领导比较重视，请笔者会诊，笔者细致检查患者，心率68次/分，血压110/70mmHg，心脏向左下扩大，心尖部二级收缩期杂音，肺动脉P2>A2，肺底部可闻少许湿性啰音，下肢水肿。并查看患者近几年的检查，超声心动图及心电图检查同前所述，血生化检查、甲状腺功能均正常。笔者同意当地诊断，但认为其治疗欠缺。笔者问当地医生为何倍他乐克剂量仅每日一次，他们表示，平素患者心率60～78次/分，夜间监护心室率最慢达40次/分，因此不敢加量。笔者又问他们为什么不用ACEI，他们讲，患者无血压高，平素血压在110/70mmHg左右，因此没有应用。笔者告诉他们，患者属于收缩功能低下慢性心力衰竭，ACEI或ARB及β受体阻滞剂是其主要治疗药物，建议先把倍他乐克量增加12.5mg/bid，如果血压正常，可酌情应用ACEI，从小剂量开始应用，视患者血压及病情逐渐加量。

对于笔者的建议，当地医生提出，患者监测夜间心室率最慢达40次/分，如果倍他乐克加量会不会心室率更慢？笔者告诉他们，服用倍他乐克是否达到靶剂量的指标不是看夜间心室率，而是看患者清醒静息状态下的心室率，如果在清醒静息情况下心室率达到60次/分左右，说明倍他乐克剂量已达到靶剂量。若没有达到，则需要更改剂量。如果患者血压正常，可以应用ACEI，建议应用培哚普利，从小剂量开始应用。应用ACEI的目的，主要是阻断RAAS。患者左心室射血分数在45%～50%之间。此外，笔者不主张应用地高辛。建议把利尿剂剂量增加，加强利尿，把体重降下来，达到干体重后逐渐减少利尿剂剂量。2天后患者症状明显缓解，心室率维持在60～66次/分左右，5天后加用培哚普利1mg/d，未见血压下降。

1个月后患者应用倍他乐克25mg/bid、双氢克尿噻25mg/d、安体舒通20mg/d、万爽力20mg/tid、鲁南欣康20mg/bid、培哚普利2mg/d治疗。2个月后患者到笔者门诊看病，血压110/66mmHg，心率62次/分，每日步行500米无不适，做心脏超声心动图示左心室射血分数55%。

目前对“黄金组合”的认识

治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近40年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。

对于收缩功能低下心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。前者能够改善心力衰竭患者症状，但是随着现代临床试验的发展，人们开始质疑这两种药物对心力衰竭预后改善的能力。后者主要有RAAS阻滞剂，如ACEI、ARB，醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类药物均为神经内分泌阻断剂。在过去的40年中，神经激素阻滞剂被引入临床实践，该类药物明显改善心衰患者预后，增加了心力衰竭患者左室射血分数，大大降低慢性心衰患者的发病率和死亡率。

近些年来国内外指南均建议对于收缩功能低下心衰伴液体滞留的患者需应用利尿剂，继以ACEI或β受体阻滞剂治疗，并尽快使两药联用，形成“黄金组合”。

（未完待续）