从五行制化角度论述泻心汤在脾胃病中的运用

张 华，王红涛，赵子苇，李艳彦，马红学

（1.山西中医药大学，山西晋中030619； 2.北京中医药大学，北京100029； 3.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

泻心汤出自医圣张仲景的《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》，“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”，因心火亢盛，于内扰乱心神，迫血妄行，而见心烦不安、吐血、衄血，以泻心汤为主方治疗。方中芩连苦寒，泻热燥湿，黄芩归肺、小肠经，黄连归心经，二味相合，令心火之毒从小肠经而泻；大黄泻热通腑，除阳明胃肠血分之热。三味苦寒直折火热之势，令火降而血止，故名“泻心汤”［1］。

仲景于《伤寒论》中运用泻心汤加减治疗太阳病变证之痞证，见于第 149、151、154、155、157、164等数条，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”。“其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”痞证属无形之邪气壅滞心下，患者自觉心下痞塞满闷，但按之软而无物，不硬不痛。大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤5方，分别主治太阳病变证之热痞、热痞兼表阳虚、寒热错杂痞、胃虚水气不化致痞、脾胃气虚痞利俱甚等证。方中药味加减，总有黄连、黄芩二味。

那么脾胃病之“痞”为何可以通过“泻心热”来治疗呢？

1 痞证成因与病机

现代生活节奏加快、工作压力剧增，熬夜、焦虑、精神压力等导致各种疾病蜂拥而至，并逐年呈现年轻化的趋势，脾胃病也不例外。本文所述痞满、反酸常见于功能性消化不良、幽门梗阻、慢性胃肠道疾病、消化道术后等，心衰、心律失常及肝胆疾病等也可见“心下痞而按之濡软”的症状，故也可按“痞证”来辨证施治［2］。在祖国医学中，“痞”因于中焦气机不利，脾胃升降失职。生理上，肝主疏泄气机，协助脾升胃降，调节脾胃气机顺畅；又可分泌排泄胆汁，帮助水谷运化［3-4］。情志不舒，肝失疏泄，气机不畅，则脾胃气机逆乱。脾气下陷，则肠鸣、腹泻、痛泻频作；胃气上逆，则见恶心呕吐、呃逆嗳气、反酸；脾不升胃不降，气机壅滞中焦，则见胃脘痞闷不舒、胀满疼痛。

2 泻心法的作用机制

痞证病位在胃，与肝脾关系密切，故痞满、反酸等脾胃系疾病多从脾胃及肝论治，行气消痞除满以恢复脾胃升降。如运用六君子汤、枳术丸等调理脾胃气机升降，运用柴胡疏肝散、四逆散等疏肝理气、宽中除满，肝气调达舒畅，则可疏通脾胃之壅滞，促进脾胃病痊愈。此外，痞之所成，可偏寒偏热，夹痰夹湿，兼虚兼实，故治疗上还需配伍温阳、补虚、清热、化痰、除湿之品。

五行生克的变化存在于自然界万事万物之间，这种制化关系是自然界维持平衡协调的基本规律。《类经图翼》有云:“造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。”《素问·六微旨大论》曰:“亢则害，承乃制，制则生化”［5］。在人身这一小天地中，治“痞”虽不离肝胆、脾胃，但调肝气之郁滞不畅，亦与治心密不可分。五行理论中，肝属木，心属火，肝为心之母，心为肝之子。朱丹溪在《丹溪心法·金匮钩玄·卷一·火》中有言:“气有余便是火”［6］。肝气郁滞，气机不畅，可郁而化热成火。脾胃之气本已壅滞而见痞满，肝郁化热犯胃，则胃气上逆，可见反酸甚至呕吐。

《难经·六十九难》中有“虚则补其母，实则泻其子”一论，据五行制化理论，除肝郁之热亦不离“泻心”之法。“泻心治脾胃”实为“泻心而治肝之郁热”，是“实则泻其子”五行制化理论的临床运用。临床对于肝气郁滞欲化热者，可予黄连、黄芩、栀子、莲子、牡丹皮之属以泻心火，通过五行生克制化的关系来削弱肝郁化热之趋势，同时予以合欢皮、首乌藤、石菖蒲等药养心安神，以防心神妄动而被伤。肝气得舒，无犯胃气，则痞满、反酸等脾胃之症可愈；且芩连苦寒，兼能清热燥湿，以药草之力除中土之湿，以减轻肝木疏脾土的负担。

3 医案举隅

刘某某，男，45岁，2018-8-15初诊。主诉:间断胃脘部胀满不适5年余，加重2月。患者诉5年前食凉后出现胃脘部胀满，无明显疼痛，伴反酸烧心，烦躁，自服保和丸、吗丁啉等，症状时轻时重。2月前因工作压力上述症状加重，伴口苦口臭，纳少，眠差，入睡困难，需服用安定，精神差，小便可，大便稀，日1～2次。舌淡红苔微黄腻，脉弦数稍濡。西医考虑反流性食管炎，中医诊为反酸，证属寒热错杂，肝胃不和。治法:平调寒热，疏肝和胃，降逆制酸。处方:姜半夏 12 g，干姜 6 g，黄芩 9 g，黄连 6 g，党参 12 g，炙甘草 6 g，柴胡 10 g，白芍 12 g，麸炒枳实10 g，陈皮12 g，浙贝母15 g，制吴茱萸3 g，海螵蛸30 g。1日1剂，早晚分服，共6剂。并予雷贝拉唑肠溶胶囊、枳术宽中胶囊及康复新液联合治疗，嘱其平素注意少食多餐，饭后不要即刻平躺，控制情绪，夜卧垫高上背部。

9月12日复诊，患者诉胃脘胀满、反酸等症状较前好转，口苦减轻，睡眠仍不甚佳，入睡困难，偶有心胸烦躁。于上方减去浙贝母、海螵蛸，黄芩加至12 g，黄连加至9 g，再加牡丹皮12 g，酸枣仁20 g。继服3 w后随访，口苦明显好转，睡眠改善，安定服用次数明显减少，嘱其注意改变生活习惯，调节情绪。

按语:患者以胃脘部胀满不适为主诉，伴见反酸烧心，属于中医“反酸”范畴，根据患者症状体征及舌脉，四诊合参，辨证属寒热错杂，肝胃不和，治疗当以平调寒热、疏肝和胃、降逆制酸为主。上方为导师多年对此类疾病的经验方，为半夏泻心汤、四逆散、左金丸、乌贝散数方相合而来，方兼健脾燥湿清热之功。方中芩连的使用实为泻心火以调肝之郁热，使肝气不致郁阻上逆。患者复诊时仍有口苦、烦躁、眠差等不适，芩连加量，并予牡丹皮、酸枣仁以泻心火、养心安神后，患者症状明显好转，睡眠改善。此实为泻心法在脾胃病中运用的效案之一。

4 小结

临证运用“泻心”之法治脾胃病，需要谨慎审察辨别，切不可滥用。“泻心”以助调肝，进而治疗脾胃疾病，需辨明其为肝气犯胃、郁久化火的实证方可运用，方剂组成原则君臣佐使，“泻心”药味的使用应处于“佐药”之位。若兼有脏腑不足偏虚者，需兼补其虚，不可一味攻伐戕伤正气；兼有痰饮为患者，亦须佐以健脾渗湿化痰之品。