辩证行为疗法在非自杀性自伤干预中的应用

丁大芹，况 利

（重庆医科大学，重庆 400016

*通信作者：况 利，E-mail：kuangli0308@163.com）

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是指在无结束生命的意图下，采取一系列反复、故意、直接伤害自己身体的行为，包括切割、烧灼、划伤、撞头、击打等，其中最常见的方式是切割［1-2］。NSSI的最主要的动机是释放和管理不良情绪［1］。研究显示，NSSI 常发生于青少年，虽不致死，但患者却带有强烈的负性情绪，严重时可能导致自杀［3］。NSSI给青少年的社会功能及身心健康带来了严重的损害，威胁青少年的健康成长。然而，目前针对NSSI的最佳治疗方法尚无定论，探索切实有效的治疗方法成为重要的课题。辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是在传统认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）基础上发展而来的一种新型认知行为疗法，主要目的在于帮助个体掌控压迫性情绪，增强个体在不失去控制或作出破坏性行为的情况下处理困扰的能力。目前国内外已有若干关于将DBT 应用于NSSI 患者的临床干预研究，但尚无针对其疗效、特点等的系统分析结果。因此，本文结合现有文献报道，分析DBT 在NSSI 治疗中的效果、优势及应用前景，为后续理论研究与实际操作提供参考。

1 NSSI概述

研究表明，青少年NSSI 的发生率正逐年升高［4］。Taliaferro 等［5］对美国61 767 名青少年的流调研究结果显示，NSSI 检出率约为7.3%。本课题组前期对重庆市9 808 名在校大学生进行问卷调查，大学生NSSI 检出率为3.7‰［6］。胡旺等［7］以江西省3 所中学的7 500 名初、高中学生进行问卷调查，结果显示该部分学生NSSI 检出率分别为33.8%、33.7%。崔莹莹等［8］对深圳市10 所学校中学生的调查结果显示，深圳市中学生NSSI 检出率为34.7%。以上数据表明：在不同地域、不同调查群体的研究中，NSSI检出率不同，可能与NSSI定义模糊、测量工具不同、调查地区和样本代表性差异等有关。

NSSI 药物治疗方面，常用的药物包括非典型抗精神病药和部分抗抑郁药，但关于这类药物有效性的结果大多来源于一些小样本研究［9］。物理治疗方法主要包括电休克治疗、重复经颅磁刺激、迷走神经刺激、深部脑组织刺激等。近年来，生物-心理-社会医学模式逐渐成熟，针对NSSI的治疗也日趋发展为以心理治疗为主。常见的心理治疗方法包括CBT、DBT、手册辅助的认知治疗、针对情绪调节的团队治疗和动力解构心理治疗。其中，DBT 是国际上公认的、循证医学支持的有效疗法，且已有研究显示，DBT 在缓解个体不良情绪上具有良好的效果，可预防患者自伤行为的发生［10］。

2 DBT概述

2.1 DBT的起源

DBT 由美国华盛顿州立大学玛莎·莱恩汉博士于20世纪90年代初创立，他在临床运用传统的CBT过程中，发现CBT 主要适用于情绪障碍的治疗，对人格障碍及自杀行为并无明显疗效，于是逐渐将CBT 发展为DBT。DBT 基于一种辩证的世界观，以生物社会理论和辩证法为基础，将辩证法运用于整个治疗过程，强调通过“接受与改变的辩证平衡与综合”来改变行为和管理情绪［11］。DBT 最初用于治疗边缘型人格障碍以及有反复自杀行为的患者［12］，DBT 通过一系列技能训练帮助患者稳定情绪、建立更好的人际关系，恢复社会功能。DBT 正式提出后即迅速发展，被应用于NSSI、进食障碍等疾病的治疗。

2.2 DBT的治疗模式

DBT 的治疗模式包括个体治疗、团体治疗、电话指导、治疗师团体讨论。个体治疗伴随整个治疗过程，治疗师通过评估和解决个体在技能、动机等方面的问题，增加来访者的自我效能感；团体治疗通常由两名治疗师对来访者进行行为技能训练，主要包括承受痛苦、掌握正念、调节情绪、人际效能技巧，使患者学会调整情绪，建立良好的人际关系以及承受生活中不可避免的痛苦；电话指导可24小时获得，及时帮助患者使用DBT 技能解决生活中的冲动控制问题，降低自伤、自杀风险［13］；治疗师团体讨论一般由治疗师督导小组提供专业技能支持，包括4～8 名治疗师，每周督导1～2 小时，避免治疗师因长期压力而心力耗竭，并提升其服务动力和胜任力［14］。

2.3 DBT的优势

相较于其他心理治疗方法，DBT 有其独特的优势。首先，DBT 强调治疗师与来访者之间长期稳定的关系，为整个治疗建立了良好的基础，治疗关系更稳固。已有研究显示［15］，DBT 具有脱落率低的优点，提示患者对DBT 的接受度较高，有利于治疗的开展。其次，DBT 不仅针对患者目前的情况进行治疗，还教授患者更多的行为技巧，使其在未来遇到应激事件时能更好地处理情绪与行为，预防NSSI行为的复发。Kröger 等［16］对24 例接受传统治疗效果不佳的患进食障碍的女性边缘型人格障碍患者进行DBT 治疗，治疗后患者的一般心理状态和社会心理功能均明显改善。与其他心理治疗相比，DBT 成本效益较高，更利于推广。Haga 等［17］研究结果表明，与常规治疗相比，DBT 具有较高的成本效益，在降低自伤方面的治疗效果优于同类成本的其他治疗。

2.4 DBT在NSSI中的应用

DBT 主要教授患者四个重要的技巧：正念技巧、承受痛苦技巧、情绪调节技巧和人际效能技巧。当NSSI患者受到某些不良情绪的困扰时，DBT 技巧能帮助患者减少情绪波动，保持心理平衡，进而减少冲动行为的发生、防止自伤。正念技巧是DBT 中最重要的内容之一，它是指不带任何批判地体察此刻的想法、情感、身体感觉和行为，注重当下，以此打破反复陷入负性情绪、想摆脱又无法摆脱的恶性循环，阻止NSSI 患者发展成更严重的情绪障碍。NSSI 行为的特点之一是“反复性”，患者长期处于反复思考负性生活事件并反复体验消极情绪的状态，通过掌握正念技巧可帮助其改善负性自动化情绪，以达到与负性情绪共处的目的，减少或避免自伤行为的发生。

承受痛苦技巧通过全盘接受、转移注意力、放松及自我抚慰等方法，帮助患者从痛苦的处境中脱离出来。有NSSI 行为的患者在应对方式上多采用发泄情绪的策略，处理问题时多选择逃避，承受痛苦技巧可帮助NSSI患者增强承受痛苦的能力，找到更有效的解决方法。Verheul 等［18］的一项随机对照研究将58 例女性边缘型人格障碍患者随机分为DBT 组和常规治疗组，结果显示DBT 更有助于减少有自残史的患者自我伤害性冲动行为。

情绪调节技巧通过认识情绪、关注情绪变化、宣泄情绪等方法，帮助患者应对产生不良行为的原生情绪和衍生情绪，减少情感易损性，以达到情绪的平衡。NSSI 患者情绪强度较大且容易波动，并带有强烈的沮丧感，故情绪调节对NSSI 患者非常重要。陈胡丹等［10］研究表明，DBT 有助于改善患者的情绪与行为控制能力，预防并减少抑郁症患者的自伤行为。

改善人际关系是治疗NSSI的关键之一，良好的人际关系会带来爱、陪伴和支持。Brunner等［19］研究显示，NSSI 行为与同伴孤立、欺负等存在相关性，部分青少年通过实施NSSI 行为来获取他人关注和同情，逃避自己无法解决的问题，以此达到调节人际关系的目的。DBT 中的人际效能技巧通过树立掌控感和自尊、倾听、表达等方法，帮助患者在人际关系中达到兼顾彼此，改善人际关系。

目前，已有多项研究显示，DBT 对NSSI 有较好的治疗效果。McCauley 等［20］研究表明，DBT 是减少青少年反复自杀企图和自伤行为的首选干预方法。Wetterborg 等［21］对30例男性边缘型人格障碍患者进行为期12个月的DBT治疗，结果表明DBT可减少患者自我伤害及其他功能不良行为的发生，且患者对DBT的满意度和接受度较高。

2.5 DBT的应用前景

DBT 最初用于情感脆弱个体的自我伤害和自杀行为的干预，近年来，DBT 的应用范围逐渐扩大，McQuillan 等［22］的研究表明，DBT 可用于治疗多种精神障碍，也有研究表明，DBT 可以有效控制与情感失调有关的进食紊乱行为［23］，DBT 经过发展还可应用于罪犯矫正领域，对降低再犯率、减少监狱管理风险具有积极作用［24］。这使得该疗法在美国临床心理应用非常广泛；2016 年黄国平等也已将DBT 培训项目引入国内［10］，为未来DBT 在中国的应用起到重要的推动作用。

3 总结与展望

综上所述，DBT 有助于改善NSSI 患者的不良情绪、提高患者的行为控制能力，预防并减少自伤行为。还可使患者熟练运用人际关系技巧以更好地适应环境，积极面对生活。虽然目前的研究已显示DBT 对NSSI 有确切疗效，但总体来说，DBT 在我国，尤其是在治疗NSSI实践中应用尚处于起步阶段，且仍有研究提示DBT 与其他心理治疗相比，效果无明显差别，这可能与研究的样本量大小、样本同质性以及DBT 实施的标准化程度有关。因此，未来关于DBT 的研究应该扩大样本量，增加多中心的随机对照研究，进一步明确DBT对NSSI的积极影响。另一方面，应加强全国范围内的DBT 培训，并充分结合我国文化背景，建立更完善的治疗体系，扩展DBT在我国临床实际中的应用。最后，DBT 对情绪机制等神经影像学的研究还处于初级阶段，通过进一步深入研究以确定DBT 在处理NSSI 的生理学症状中可能起到的作用，以此来解释NSSI 的发生机制和DBT起效的原理。