从“脾为生痰之源”探析非酒精性脂肪肝的基本病机

徐慧超，陈 浩，张冉冉，李若瑜，高 艳，郝健亨，刘 杨，刘晋芳，苗宇船

（山西中医药大学，山西晋中030619）

●西医断病，中医辨证，两者似乎截然不同。但如果戴上分子医学的眼镜，你就会发现证原来是寓于病之中的。从病识证，揭示了一条分子诊断和分子治疗的新途径。

非酒精性脂肪肝是一种并非由饮酒过量引起的，而是由遗传-环境-代谢应激相关因素导致的以肝实质细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征的临床病理综合征。在发达国家，本病是造成慢性肝病的首因。在我国，非酒精性脂肪肝已取代乙型肝炎成为第一大慢性肝病，患病率不断上升［1]。

非酒精性脂肪肝患者通常无显著症状，但常伴随一些非特异性表现，包括全身乏力、腹部胀满、肝区隐痛、右上腹不适或胀满感、食欲减退以及其他消化系统症状［2]。在我国古代中医学中，该病最早出现于《难经》，“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯”。结合现代医家的辨证，本病应属于痰浊、积聚、胁痛、胀满、肥气、痞满、肝痹、肝浊等病证范畴［3]，其病理基础均为脾失健运，痰湿内阻，与脾为生痰之源理论密切相关。本文从“脾为生痰之源”理论探讨非酒精性脂肪肝的发病机制，为临床健脾化痰的治疗方法提供依据。

1 脾虚生痰的中医理论基础

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾处中焦，与胃相表里，主为胃行其津液，通调上下，运行水液，其对水液的吸收和转输作用是人体水液代谢的关键环节。脾气散精，将津液上输于肺，经肺的宣发敷布周身体表，通过肺的肃降作用下输于肾和膀胱，在肾的蒸腾气化作用下化为尿液而排出体外。脾运化水液的作用一方面化生津液，转输全身，滋润脏腑组织；另一方面，输转水液，升清降浊，促进水液代谢，从而维持机体水液代谢的动态平衡。《证治准绳》云：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”若脾失健运，则水液化生及转输功能异常，导致津液不足，机体失润，或水液停聚，而致水湿痰饮内生，故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾复健运，痰自化矣。李中梓在《医宗必读》中云：“治痰不理脾胃，非其治也。”故痰湿的产生多责之于脾失健运。

“水精四布，五经并行”，水精不布，五行失调，津液输布失常，则易生痰湿。痰湿为阴邪，其性重浊、黏滞，易阻气机，甚则伤阳气，易袭阴位。痰湿为病，无处不到，或上蔽清窍，或痹阻胸阳，或留踞胁肋少腹，或阻塞脉络。在非酒精性脂肪肝中，痰湿可壅塞经脉，阻滞气机，致血行不畅，日久痰瘀互结，壅滞肝脉。

2 脾虚生痰是非酒精性脂肪肝的基本病机

非酒精性脂肪肝病变部位主要在肝，与脾关系密切。脾失健运，痰湿内阻为其基本病机。饮食不节、劳逸失度、情志失调、素体虚弱等皆可导致脾失健运。脾失健运则痰湿内生，痰阻气滞，气不行血，气滞血瘀，痰浊与气血瘀滞互结，胞脉壅塞，致肝失疏泄，进一步加重脾失运化，最终导致非酒精性脂肪肝的形成［4-5]。

2.1 饮食不节，损伤脾胃，痰湿内蕴

饮食自倍，肠胃乃伤。《本草经疏》：云“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以至脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。”膏粱之人，奉养过度、起居闲逸、饥饱失常、酒食所伤，皆易损伤脾胃，脾虚失运，水津不行，湿聚成痰，进而土壅木郁，肝失疏泄。尤在泾《金匮要略心典》云：“食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下。”肝失疏泄，脾失健运，气滞痰凝，酿脂为膏，痹阻肝脉，导致脂肪肝的产生。

2.2 劳逸失度，脾失健运，痰湿内阻

《素问·上古天真论》云“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年。”形劳适度，合乎养生之道；劳逸失度，违背自然法则。“四时阴阳，生病起于过用”。过劳者，或形劳过重，或思虑太过，或房劳过度，皆易伤脾脏。形劳则损伤脾气，症见神疲体倦；心劳则思虑过度，耗伤心血，母子相依，使脾气亦损；房劳则耗伤肾精，阴损及阳，而脾阳根于肾阳，脾亦受损。若贪图安逸，久不运动，则气血运行不畅，当升者不升，当降者不降，阻碍脾之运化。总之，劳逸失度，脾土虚弱，气血运行失常，水湿运化失能，痰湿留积于肝，遂致非酒精性脂肪肝。

2.3 情志失调，肝失疏泄，脾虚生痰

《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”清心寡欲，顺应自然，则百病不生；七情阻乱，脏气不行，则万病生焉。李梴《医学入门》曰：“为痰为积本七情。”七情内伤，易生痰焉。木曰曲直，通畅调达；土性敦厚，化生万物。脾之运化，赖于肝主疏泄之功，若气血调畅，则脾气健运。若长期情志不舒，肝气郁滞，则脾气壅滞，清阳不升，浊阴不降，膏浊搏结，积聚于肝，则易导致非酒精性脂肪肝。

2.4 素体柔弱，禀赋不足，易感湿邪

《灵枢·天年》指出“人之始生”，“以母为基，以父为楯……血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃为成人。”人之先天禀赋源于父母之精气，与后天体质的形成密切相关。正如《论衡》云：“夫禀气渥则体强，体强则命长；气薄则体弱，体弱则命短。”先天禀赋不足，脾胃虚弱乃非酒精性脂肪肝的重要病因。脾为生痰之源，主运化水湿，先天脾胃亏虚，则素体湿盛，且易感湿邪，湿聚生痰，阻碍气机。痰邪其性黏滞，易阻气机，致脾失健运。日久不愈，痰聚肝脉，着而不去，胶结难解，而致非酒精性脂肪肝的产生。

3 健脾化痰为非酒精性脂肪肝的治疗大法

张仲景在《金匮要略》中指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张锡纯在《医学衷中参西录》中主张：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。”脾失健运，痰湿内阻为非酒精性脂肪肝的基本病机，故在治疗时应以健脾化痰为要，同时根据临床辨证，配以疏肝理气、燥湿行气、清热利湿、活血化瘀、滋阴补肾之法。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“若五脏元真通畅，人即安和。”人体经络乃全身气血运行之通道，有联系脏腑、沟通内外、运行气血、营养全身、抗御病邪、保卫机体之功。针灸可以刺激穴位，疏通经络，促进全身气血运行，从而调节脏腑，达到治疗疾病的目的。以脾胃经穴位为主穴，结合病症配以其他腧穴，可有较好疗效。治疗该病常用药物有丹参、党参、山楂、泽泻、莱菔子、白术、茯苓等［6-11]，若针药结合，则可提升治疗效果。

此外，治未病与情志疗法皆为中医重要治疗手段。《内经》云：“上工治未病，不治已病”。过于肥胖或有非酒精性脂肪肝家族遗传史的人，在早期应遵循古人二十字养生方针：法于阴阳，和于数术，食饮有节，起居有常，不妄作劳。法于自然之道，调理精神情志，保持阴平阳秘。五志对五脏，在疾病治疗过程中，病人应保持心情平和，可通过与人交流或听舒缓的音乐等方式来保持心情愉悦。

3.1 疏肝理气，健脾化痰

非酒精性脂肪肝症见身形肥胖，胸胁胀痛，抑郁不舒，心烦易怒，嗳气腹胀，神疲乏力，口黏纳呆，大便不畅，舌质暗红，苔薄白，脉弦细，可辨为肝郁脾虚证，治宜疏肝理气，健脾化痰，方选柴胡疏肝散合四君子汤加减。其中柴胡疏肝散郁重在疏肝解郁，理气止痛，四君子汤旨在益气补脾，两方合用，达攻补兼施之效。方中柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络；人参、白术益气健脾；茯苓渗湿健脾。针灸治疗可选中脘、太冲、章门、足三里、丰隆、三阴交、合谷、行间为主穴。其中足三里健脾和胃，疏经活络，祛痰止痛，强壮保健，配合谷能宣能通，能升能降；太冲乃肝经之原穴，配合谷开四关，可破巢斩关，通经化瘀。“痰多宜向丰隆寻”，针刺丰隆既可化有形之痰，又可化无形之痰，调理脾胃，促进运化，杜绝生痰之源。三阴交穴是足三阴经中气血交会之处，可健脾益血、调肝补肾，具有除湿减脂之功［12-13]。章门、中脘分别为脾胃之募穴，有健脾和胃、疏肝利胆之效。

3.2 燥湿化痰，健脾行气

非酒精性脂肪肝若症见形体肥胖，饮食不馨，面色少华，神疲乏力，头身困重，口黏纳呆，大便溏薄，小便混浊，舌质淡胖或有齿痕，舌苔白腻，脉弦滑，可辨为痰湿内阻证，治宜燥湿化痰，健脾行气，选用平胃散合四苓散加减。其中平胃散燥湿运脾、行气和胃；四苓散清热化湿、利水止泻，二者相配共奏健脾除湿之效。方中厚朴、苍术、薏苡仁、泽泻、砂仁、陈皮燥湿理气；茯苓、党参、白术健脾行气；神曲、山楂消积除滞；白花蛇舌草利湿清热。针灸治疗除主穴外，配以阴陵泉健脾祛湿。

3.3 清热利湿，健脾助运

非酒精性脂肪肝症见胸胁胀痛，口苦口干，呕恶腹胀，纳差，面红目赤，或目黄身黄，小便短赤，大便秘结或溏垢，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，可辨为湿热痰浊证，治宜清热利湿，健脾助运，选用茵陈蒿汤合导痰汤加减。前方清热通腑，利湿退黄；后方燥湿豁痰，行气开郁。方中茵陈、炙大黄、荷叶、炒山栀清热利湿；茯苓、半夏、胆星、陈皮祛痰行气健脾；山楂、丹皮、赤芍、枳实理气活血宽中；甘草调和诸药。针灸治疗除主穴外，配以阴陵泉清热利湿。

3.4 活血化瘀，健脾祛痰

非酒精性脂肪肝症见面色晦暗，胁下痞块，固定不移，肝区隐痛或刺痛，胸闷，纳差，舌质暗紫有瘀斑，脉弦或涩，可辨为痰瘀交阻证，治宜活血化瘀，健脾祛痰，选用复元活血汤加味。本方活血祛瘀，疏肝通络，配以半夏、贝母、茯苓、黄芪健脾益气，共奏祛瘀化痰之功。方中当归、白芍、炙鳖甲、海藻活血化瘀，软坚散结；半枝莲、丹参、山楂、香附、柴胡、八月札疏肝理气，配以水蛭更有祛瘀生新之效，半夏、贝母、茯苓化痰通络，黄芪健脾益气，助生化之源。针灸治疗除主穴外，配以膈俞、血海活血通络。

3.5 柔肝止痛，滋阴补肾

非酒精性脂肪肝症见面目晦暗，胁肋隐痛，病势缠绵，遇劳加重，头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，寐差，舌红少苔，脉细弦，可辨为阳虚浊阴证，治宜柔肝止痛，滋阴补肾，选用一贯煎加味。方中在滋阴柔肝止痛的基础上，加独活、柴胡，两者配伍，外除湿毒，内达柔肝护肾、升散透发之功。方中生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子疏肝理气止痛。针灸治疗除主穴外配以肝俞、肾俞、复溜滋补肝肾。

综上所述，脾为生痰之源，脾失健运，痰湿内阻为非酒精性脂肪肝的关键病机，多种病因均可致脾虚痰阻，最终痰瘀互结而致病。痰湿是该病重要的病因及病理产物，贯穿于疾病的始终。在治疗上应以健脾化痰为根本大法，临床在辨证的基础上伍以疏肝理气、燥湿行气、清热利湿、活血化瘀、滋阴补肾之法治疗。