慢性肾脏病患者的血脂管理

倪兆慧

慢性肾脏病(CKD)患者常合并血脂代谢异常，通常表现为三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白和总胆固醇的变化个体差异较大。合并脂代谢紊乱可增加CKD患者动脉粥样硬化和心血管事件的发生风险。2013年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了《CKD患者血脂管理临床实践指南》，对CKD患者的血脂管理给出了初步建议，但随着对CKD合并脂代谢紊乱认识的不断加深，我们发现，CKD患者的血脂管理领域仍有很多问题有待进一步探索。

CKD脂代谢紊乱发生率高

CKD患者血脂代谢异常的发生率为30%～60%，通常表现为三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低，后两者均为发生动脉粥样硬化和心血管事件的独立危险因素，不利于患者远期预后。

CKD患者脂代谢的监测

2013年KDIGO发布的《CKD患者血脂管理临床实践指南》推荐，对新诊断的CKD患者进行脂代谢检查(包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白)。国内外研究报道和我们的经验均认为，在此基础上还应进行其他新型脂代谢生物标志物检测(如脂蛋白α、载脂蛋白B等)。此外，指南指出，对于大多数CKD患者不需要对血脂水平进行随访。但越来越多的证据表明，在CKD患者病情发生变化、使用调脂药物、或预期强化调脂治疗能够获益时，应监测患者血脂水平。

CKD患者的调脂治疗

KDIGO指南提出，对于年龄≥50岁且肾小球滤过率(GFR)>60 ml/(min·1.73m2)的CKD患者，建议使用他汀类药物进行调脂治疗。但在临床应用中，对于有可能进展至需要肾脏替代治疗的CKD患者进行调脂治疗时应给予特别关注。对于年龄≥50岁且GFR<60 ml/(min·1.73m2)，但尚未接受维持性透析治疗或肾移植的CKD患者，建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布药物治疗。但在临床中还应注意，对于快速进展的CKD患者，特别是合并大量蛋白尿的患者，应谨慎使用调脂药物。KDIGO指南还指出，对于年龄在18～49岁且尚未接受维持性透析治疗或肾移植的CKD患者，如合并冠状动脉疾病、糖尿病、既往有缺血性卒中史、预计10年内冠脉事件死亡率或非致命性心肌梗塞发生率>10%中的一项或多项情况时，建议使用他汀类药物治疗。

对于18岁以下的CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者)建议改善生活方式,不建议启动他汀类或他汀类/依折麦布联合治疗。

目前多数研究表明，对于已接受维持性透析治疗的患者，使用调脂药物不额外增加预防动脉粥样硬化事件和心血管事件获益。因此，对于已接受维持性透析治疗的患者，如患者在开始透析前已使用他汀类药物，则建议继续使用；如患者在开始透析时尚未使用调脂药物，则不建议患者使用他汀类药物或他汀类联合麦布药物治疗。

新型调脂药物的应用前景

除他汀类、贝特类、胆汁酸螯合剂、Ω-3脂肪酸等药物外，还有许多新型调脂药物已进入Ⅱ期或Ⅲ期临床试验阶段，或已在欧洲或美国批准上市。如胆固醇酯转移蛋白抑制剂、乙酰辅酶A羧化酶抑制剂，ATP柠檬酸盐抑制剂、PCSK9抑制剂等。已有部分研究证实上述药物具有降低冠状动脉事件发生率的获益。然而，上述药物多为生物制剂，生产成本较高，且目前支持在CKD患者中使用新型调脂药物的证据有限。因此，使用新型调脂药物对CKD患者的获益仍有待进一步探讨。