利妥昔单抗治疗自身免疫性大疱病的研究进展

陈 国，杨宝琦

自身免疫性大疱病是以患者血清中产生破坏皮肤黏附结构的自身抗体为特征的一组皮肤病，包括天疱疮、大疱性类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症、疱疹样皮炎、副肿瘤性天疱疮等。自身免疫性大疱病的治疗目的是减少抗体的生成并减轻组织的炎症。常用药物包括局部和系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等。对病情严重的难治性患者，考虑应用静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）、血浆置换以及生物制剂如抗CD20单克隆抗体——利妥昔单抗（rituximab，RTX）。本文对RTX在自身免疫性大疱病治疗中的应用进行综述。

1 RTX概述

1.1 作用机制

RTX是应用基因工程技术研制的人鼠嵌合的单克隆抗体，以B淋巴细胞表面的CD20抗原为靶点，从而导致B淋巴细胞的清除。RTX对B淋巴细胞的清除有3个经典的作用机制：抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用；补体依赖的细胞毒作用以及诱导细胞凋亡[1]。

1.2 治疗方案

目前食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准RTX用于治疗滤泡性和弥漫性大B细胞非何杰金淋巴瘤、类风湿关节炎、慢性淋巴细胞白血病、多血管炎肉芽肿（Wegener肉芽肿）以及显微镜下多血管炎[2]。RTX治疗自身免疫性大疱病目前以淋巴瘤方案和类风湿关节炎的治疗方案为主[3]。淋巴瘤方案为每周静脉滴注RTX 375 mg/m2（体表面积，下同），连用4周[4]。类风湿关节炎方案为每周静脉滴注RTX 1 000 mg，连用2周[5]。由于患者的免疫状态、病情严重程度、并发疾病、对药物的耐受性以及对治疗反应的不同，RTX的治疗方案应该个体化，以达到最佳的远期治疗效果[6]。

1.3 不良反应

RTX很少有危及生命的不良反应[4]，其不良反应与糖皮质激素或免疫抑制剂相比，比较轻微且能够耐受[7]。RTX最常见的不良反应为输液反应，包括头痛、血管性水肿、恶心、呕吐、发热、寒战[4]，通常出现在输液后的1～2 h，减慢输液速度后，反应会消失。RTX是一种IgG1抗体，在抗体的可变区含有潜在免疫原性的小鼠序列[3]。如果患者对鼠蛋白过敏，可能在输液的数分钟内出现超敏反应[4]，提前给予甲泼尼龙、对乙酰氨基酚和苯海拉明会阻止超敏反应的发生[6]。

RTX严重的不良反应罕有报道。有报告乙肝携带者在应用RTX后乙肝病毒激活，严重者导致爆发性肝炎、肝衰竭以及死亡[6]。RTX会诱发已有的心脏疾病，如心肌梗死、先天性心脏病、肺水肿和心房纤颤[2]。其他罕见的不良反应包括肿瘤溶解综合征、肾衰竭、皮肤黏膜反应如Stevens-Johnson综合征、血细胞减少、肠梗阻、肠穿孔以及Kaposi 肉瘤[6]。RTX联合免疫抑制剂有发生严重的感染和脓毒血症的报道[7]。

1.4 禁忌证

RTX使用的禁忌证包括：孕妇和哺乳期，年龄＜18周岁，对鼠蛋白过敏，活动性乙肝或丙肝，人免疫缺陷病毒（HIV）感染（CD4细胞计数＜250个/ml），严重心功能衰竭，其他未控制的感染[2]。Chakravarty 等[8]分析了231例孕前或孕期因为其他疾病接受RTX治疗的妊娠患者，未发现与RTX相关的致畸性和胎儿毒性。

2 RTX治疗自身免疫性大疱病

2.1 天疱疮

天疱疮患者的血清中含有桥粒芯蛋白1（desmoglein 1，Dsg1）和桥粒芯蛋白 3（desmoglein 3，Dsg3）的自身抗体，会导致表皮内的棘层松解。天疱疮的主要治疗措施是系统使用糖皮质激素和免疫抑制剂。大剂量糖皮质激素作为一线治疗常有严重的不良反应，而RTX作为糖皮质激素替代药物，临床疗效显著。Gupta等[9]应用低剂量RTX（每周500 mg静脉滴注，共2周）治疗50例泛发性难治性天疱疮患者，开始每2周随访1次，共3个月，之后每月随访1次，共2年。结果显示，患者对低剂量RTX的耐受性良好，有助于减轻病情的严重程度，并能减少糖皮质激素和免疫抑制剂的用量。Kanwar等[10]进行的一项随机、对照、观察者盲法的研究，将天疱疮患者分为高剂量组（RTX每周1 000 mg，共2次）和低剂量组（RTX每周500 mg，共2次）。结果显示，二者达到治疗终点所用的时间无统计学差异，但低剂量组患者硫唑嘌呤的累积剂量更多，且低剂量组的复发率更高，复发时间更短。高剂量组患者CD19阳性B淋巴细胞清除状态的维持时间更长（高剂量组为12周，低剂量组为4周），Dsg清除指数的维持时间也更长。

Ingen-Housz-Oro等[11]报告了5例寻常性天疱疮患者，给予RTX联合外用强效糖皮质激素软膏治疗。4例患者在第1天和第15天分别静脉滴注RTX 1 000 mg，1例患者每周静脉滴注RTX 375 mg/m2，连续4次。治疗前均给予静脉滴注甲泼尼龙100 mg，患者同时外用丙酸氯倍他索软膏（5～20 g/d）和甲泼尼龙漱口水（20 mg，每天2～3次），见效后外用药物迅速停掉。平均随访63个月，2例患者无复发，其余复发患者应用同样方案成功控制病情。整个治疗过程中无严重不良反应发生。作者认为，RTX联合外用糖皮质激素软膏可用于轻度到中度患者。

Joly等[12]进行了一项关于天疱疮治疗的前瞻性、多中心、平行性、开放性随机对照试验，探讨RTX联合泼尼松与单用泼尼松相比，在第24个月时，患者停止治疗达到完全缓解的比例有无显著提高。纳入18～80岁首次治疗的天疱疮患者90例，RTX联合泼尼松组46例，第0天和第14天静脉滴注RTX 1 000 mg，第12个月和第18个月静脉滴注500 mg，同时联合应用短期泼尼松0.5mg/(kg·d)或1.0 mg/(kg·d)，在3或6个月内逐渐减量；单用泼尼松组44例，泼尼松1.0 mg/kg·d或1.5 mg/(kg·d)，在12或18个月内逐渐减量；共随访3年。在第24个月时，46例RTX联合短期泼尼松组的患者中，有41例（89%）获得了完全缓解；44例单用泼尼松组的患者，有15(34%)例获得了完全缓解，差异有统计学意义（P＜0.0001）。该研究显示，RTX联合短期泼尼松组较单用泼尼松组更有效，不良反应更少。

Balighi等[13]进行的一项RTX治疗天疱疮的Ⅱ期临床试验显示，延长RTX的疗程，仅增加了15%的难治性天疱疮患者的缓解时间。尽管RTX维持治疗有可能延长疾病的缓解期并阻止疾病的复发，但其必要性仍有待商榷。

2.2 大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）

BP患者体内产生针对半桥粒抗原BP180和BP230的自身抗体，导致基膜带的炎症和黏附功能丧失，发生表皮下水疱。BP的常规治疗是系统和局部应用糖皮质激素，病情严重者可以联合使用免疫抑制剂。对于常规治疗反应不佳或有不良反应的患者，需要考虑应用其他的替代治疗方案。目前，尚无明确的RTX治疗BP的方案，仅有小样本的病例分析与病例报道。

Shetty 等[14]回顾分析了16例使用RTX治疗的BP患者（12例成年人，4例儿童），14例按照淋巴瘤方案治疗，2例按照类风湿关节炎方案治疗。结果显示，11（69%）例完全有效，1例部分有效，1例无效，3例死亡。＞38%的患者需要＞1个疗程以上的RTX以获得完全缓解。

2015年，台湾学者Cho等[15]选取了32例中、重度BP患者，治疗组13例，给予RTX每周500 mg静脉滴注，联合泼尼松0.5 mg/(kg·d)口服，病情控制后，泼尼松在6个月内迅速减完；对照组19例，单用泼尼松0.5 mg/(kg·d)口服。结果显示，治疗组＞90%的患者获得了完全缓解，与对照组相比差异有统计学意义。其中治疗组有8例患者停用了全部药物，随访＞2年获得完全缓解，复发患者的病情亦有所减轻且易于控制；治疗组较对照组出现感染的机会甚至更低。该研究表明，RTX对于中、重度BP的治疗是相对安全有效的。

Ahmed 等[16]应用RTX联合IVIg治疗难治性BP获得了持续的缓解。方案共分3期进行。第1期为B淋巴细胞清除期，治疗目的是清除产生病理性抗体的B淋巴细胞。先给予IVIg（2 g/kg）以进行免疫预防，之后每周1次RTX（375 mg/m2），连续8周，以清除尽可能多的外周血B淋巴细胞，再每月1次RTX（375 mg/m2），连续4个月以进一步清除存在于骨髓、淋巴结、脾脏、其他免疫豁免区域以及进入外周血液循环的B淋巴细胞。期间每月应用1次IVIg（2 g/kg）。第2期为B淋巴细胞重建期，自CD19阳性B淋巴细胞的数量为0开始，每月1次IVIg（2 g/kg），当B淋巴细胞数量恢复到15%时结束。第3期为免疫恢复期，所有患者分别间隔6、8、10、12、14、16周应用IVIg（2 g/kg），共6次。平均随访73.8个月，患者仍然处于完全缓解而无其他治疗。整个过程无需住院，也无感染、不良反应和死亡的情况发生。

2.3 获得性大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa acquisita，EBA）

EBA患者血清中产生抗锚原纤维Ⅶ型胶原的自身抗体，在皮肤黏膜上产生炎性水疱[17]。最常见的系统治疗是糖皮质激素。糖皮质激素联合秋水仙碱和氨苯砜亦有效。EBA与其他自身免疫性大疱病不同，现有治疗难以获得长期缓解，但有难治性EBA患者应用RTX和IVIg治疗获得成功的报道。

Oktem 等[18]评估了5例常规治疗疗效不佳的EBA患者，4例患者给予RTX 375 mg/m2，每周1次，连续4周，之后每月给予IVIg（2 g/kg）治疗。1例患者3周共注射了2次RTX，第4周应用了IVIg，之后每月给予1次IVIg治疗。IVIg疗程为10～26次（平均19.4次），随访10～28个月（平均22.6个月），患者皮肤及黏膜受累以及疾病严重程度评分均减轻，结果提示RTX联合IVIg对常规治疗抵抗的EBA安全有效。

Kim等[19]报道了1例68岁的EBA患者，先后应用泼尼松20 mg/d，硫唑嘌呤150 mg/d，秋水仙碱1.2 mg/d，甲氨蝶呤7.5 mg/d，治疗20余月病情不能控制；给予静脉滴注RTX每周375 mg/m2连续4次,之后应用甲泼尼龙4 mg/d，秋水仙碱1.2 mg/d，氨苯砜50 mg/d，患者病情获得了完全缓解。随访10个月，未有新发水疱，患者原有的吞咽困难症状缓解，间接免疫荧光（indirect immuno fluorescence，IIF）转为阴性，IgG抗体亦由治疗前的1 783.5 mg/dl降至治疗后的765.1 mg/dl。RTX作为糖皮质激素替代药物治疗EBA可获得长期缓解，可成为难治性EBA患者的治疗选择。

2.4 疱疹样皮炎（dermatitis herpetiformis，DH）

DH是一种自身免疫性的大疱性疾病，与机体对麦胶蛋白过敏有关。避免麦胶饮食和口服氨苯砜可获得较好疗效，对难治性DH患者尚无统一的治疗方案。

Albers等[20]观察了1例80岁DH的患者，给予避免麦胶饮食、氨苯砜及常规的免疫抑制剂治疗，效果均不满意。给予患者RTX（375 mg/m2）治疗，每周1次，连续4次。治疗后13个月，患者的瘙痒症状及临床表现完全缓解。随访18个月，患者获得了临床及血清学的完全缓解，提示RTX可以做为治疗难治性DH的选择。

2.5 副肿瘤性天疱疮（paraneoplastic pemphigus，PNP）

PNP是一种罕见的致命性自身免疫性大疱病，常伴有良性或恶性肿瘤。PNP产生多种自身抗体，破坏桥粒或半桥粒抗原[21]。PNP的治疗困难，大剂量糖皮质激素是一线治疗药物，效果不佳者可选用RTX或联合应用IVIg。

Kikuchi等[22]报道了1例74岁的老年女性，既往有23年的滤泡性淋巴瘤病史，新发皮损诊断为PNP，应用泼尼松龙1 mg/(kg·d)无改善，给予RTX 375 mg/m2（每周第1天），加用苯达莫斯汀（bendamustine）90 mg/m2（每周前2 d）。2周后，患者的病情得到改善，4周后皮损几乎完全清除。2个疗程以后，抗Dsg3抗体转为阴性。随访1年，患者泼尼松龙用量减至6 mg/d，PNP及滤泡性淋巴瘤均未复发。

Kanwar 等[23]报道了1例61岁男性PNP患者，2年前确诊为CD20阳性滤泡性非何杰金淋巴瘤，口服泼尼松龙1 mg/(kg·d)效果不佳，给予RTX 375 mg/m2治疗，共4次。第3次治疗后患者的皮损干涸，未有新发皮损，第4次治疗后，全部皮肤与黏膜的皮损愈合。3周后泼尼松龙逐渐减量直至停药，患者的病情未有反复。

3 小结与展望

RTX对常规治疗反应不佳的自身免疫性大疱病，显示了令人满意的效果，已经逐渐成为治疗自身免疫性大疱病的新选择。在RTX治疗自身免疫性大疱病的研究中，需要注意规范治疗终点的概念，以便根据随机对照试验的结果进行Meta分析，确定RTX治疗自身免疫性大疱病的最佳方案。

随着完全人源化的抗CD20单克隆抗体-奥法木单抗（ofatumumab）等的研发，有望克服人鼠嵌合单克隆抗体的免疫原性。由于奥法木单抗对CD20的亲和力更强以及完全人源化的结构，理论上可以给患者使用更高的剂量，因此所起的治疗作用更大，产生的不良反应更小，且比RTX产生更持久的缓解时间[24]。