支气管结石的研究进展

李青，李秋香，陈玲

支气管结石指位于支气管腔内或侵蚀入支气管腔内的钙化团块，可引起严重支气管刺激及阻塞症状［1］。支气管结石病因复杂，临床表现多样但缺乏特异性，仅有少数表现为咯石患者易确诊，因此该病的诊断较为困难，易漏诊或误诊而对患者造成长期损伤。支气管结石曾一度被认为是一种少见病，近年来随着高分辨率CT（HRCT）、薄层CT、三维重建、支气管镜等诊疗技术不断发展及临床医生诊断水平提高，支气管结石发现率及诊断率均不断提高。

笔者设定检索时间为2013年9月—2018年9月，以“支气管结石”为关键词检索中国知网、万方医学网、维普网及中国生物医学文献服务系统，以“broncholithiasis”“Broncholith”“Bronchial lithiasis”“bronchial stones”为 关 键 词 检 索PubMed、Ovid、Web of Science等数据库，去重后共检索到46篇相关文献250例患者，其中英文文献25篇［1-25］，中文文献21篇［26-46］。本文结合相关文献系统地分析了支气管结石的研究进展，以期为临床有效诊治支气管结石提供参考。

1 流行病学特征

ANWER等［47］研究结果显示，肺部疾病患者支气管结石发生率为0.1%～0.2%，咯血患者支气管结石发生率约为0.8%；张逊等［41］研究结果显示，外科手术患者支气管结石发生率约为0.12%。由于既往支气管结石发现率或诊断率较低，因此其曾一度被认为是一种少见病，近年来支气管结石发现率及诊断率不断提高，但关于支气管结石的发病率目前暂无统计数据。笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者中男107例，女108例，35例未描述患者性别，男：女比例为1.02：1；年龄15～85岁，平均年龄55.8岁；发病时间1周～30年，少数患者为急性起病；结石部位：右侧支气管143例（占57.2%），左侧支气管73例（占29.2%），34例未描述患者结石部位，右侧与左侧支气管结石比例为2：1；结石位置：叶支气管103例次（占41.2%），段或亚段支气管72例次（占28.8%），主支气管28例次（占11.2%），右中间支气管19例次（占7.6%），不详31例次（占12.4%），叶段支气管与主支气管及右中间支气管结石比例为4：1，其原因可能与支气管解剖结构有关；感染情况：未提及242例次（占96.4%），曲霉感染5例次（占2.0%），放线菌感染2例次（占0.8%），结核分枝杆菌感染1例次（占0.4%），盖尔森基兴奴卡菌感染1例次（占0.4%），部分患者感染反复发生，经抗感染治疗症状可控制，因此临床常因对感染缺乏足够重视而导致支气管结石患者病情延误［1-46］。

2 病因

支气管结石的病因较复杂，DE等［48］研究认为，支气管结石的病因主要涉及以下5个方面：（1）慢性炎症或慢性肉芽肿性疾病导致纵隔或气管旁钙化淋巴结侵蚀支气管壁、穿入支气管腔而嵌顿在叶或段支气管内是造成支气管结石的最常见的原因，笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者多有慢性肺部疾病，且美国以组织胞浆菌感染所致支气管结石多见，而亚洲、欧洲国家则以结核分枝杆菌感染所致支气管结石多见（占24.8%）［1-46］，但是先有支气管结石而后反复继发感染，还是先有反复感染而后再形成结石，目前尚存在争议。（2）支气管软骨坏死、钙化并脱落入支气管腔内而形成支气管结石。（3）吸入异物、含钙粉尘并以此为核心而形成支气管结石。（4）支气管扩张时分泌物中含量丰富的钙盐逐渐浓缩而形成支气管结石。（5）原发或继发性甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤等肺外原因导致支气管异源性钙化而形成支气管结石。

3 基础疾病及并发症

笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者基础疾病及并发症：阻塞性肺炎78例次（占31.2%），肺结核62例次（占24.8%），支气管扩张46例次（占18.4%），慢性阻塞性肺疾病/哮喘27例次（占10.8%），肺脓肿10例次（占4.0%），尘肺4例次（占1.6%），曲霉病3例次（占1.2%），支气管食管瘘2例次（占0.8%），肺癌2例次（占0.8%），变应性支气管肺曲霉病（ABPA）1例次（占0.4%），弥漫性泛细支气管炎1例次（占0.4%），脓胸1例次（占0.4%），无基础疾病及并发症9例次（占3.6%），不详60例次（占24.0% ）［1-46］。

4 临床表现

支气管结石的临床表现缺乏特异性，多与结石部位、位置及支气管壁侵蚀程度有关，患者可以无明显临床表现，也可以表现反复出现的轻微咳嗽、咳脓痰、咯血、呼吸困难等，并可伴有胸痛，合并感染时常出现发热、畏寒等。笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者临床表现：反复咳嗽135例次（占54.0%），咳痰119例次（占47.6%），咯血94例次（占37.6%），胸痛46例次（占18.4%），呼吸困难27例次（占10.8%），发热26例次（10.4%），咯石9例次（占3.6%），不详43例次（占17.2%），无明显临床表现3例次（占1.2%）。需要指出的是，咯石是支气管结石较特异的临床表现，可作为支气管结石的确诊依据，但咯石发生率较低且以腔内型小结石多见，部分患者经支气管镜钳取或激光碎石后结石松动而在剧烈咳嗽时将结石咯出。多数文献未描述支气管结石的体征，部分患者气道不完全阻塞时可闻及哮鸣音，合并感染时可闻及湿啰音，出现阻塞性肺不张时可出现相应部位呼吸音减低。此外，部分支气管结石可导致支气管腔扭曲或阻塞并刺激、侵蚀支气管壁，继而造成慢性咳嗽、咯血、反复感染，甚至累及食管而引发支气管食管瘘［20，32］，主要表现为吞咽困难、胸骨后痛等。

5 影像学特征

多数支气管结石患者胸部X线检查仅能发现肺不张或支气管扩张等征象而不能发现结石影。胸部CT检查能发现肺野或支气管腔内高密度影或提示支气管结石的间接征象，如阻塞性肺不张、肺炎或肺实变，而结石相关支气管扩张、狭窄或扭曲，纵隔或肺门淋巴结钙化等对诊断帮助较大；此外，胸部CT还可以评估支气管结石与周围组织尤其是与心脏、大血管等的关系，进而为患者病情评估及手术方式选择等提供参考。笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者影像学特征：支气管腔内高密度影并阻塞114例次（占45.6%），支气管狭窄、扩张或扭曲81例次（占32.4%），阻塞性肺炎53例次（占21.2%），肺实变36例次（占14.4%），纵隔淋巴结钙化36例次（占14.4%），阻塞性肺气肿19例次（占7.6%），肺不张19例次（占7.6%），胸腔积液5例次（占2.0%），空洞2例次（占0.8%），毁损肺2例次（占0.8%），不详48例次（占19.2%）［1-46］。

6 支气管镜下表现

腔内型支气管结石支气管镜下主要表现为直视下结石样物质、脓液或肉芽包裹样质硬病灶（冲洗、吸尽脓液或分离肉芽样物质可见钙化物）；腔外型支气管结石在支气管镜下常不能见到结石，多表现为支气管狭窄、黏膜充血及水肿，常需进一步行外科手术确诊。病理学检查有助于明确支气管结石的诊断，而支气管结石化学成分与骨相似，85%～90%为磷酸钙，10%～15%为碳酸钙［48］；张慧［40］报道的1例支气管结石患者的结石由57%的磷酸钙和43%的碳酸钙组成。笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者支气管镜下表现：直视下结石样物质80例次（占32..0%），支气管狭窄76例次（占30.4%），黏膜充血及水肿43例次（占17.2%），脓液或肉芽包裹样质硬病灶35例次（占14.0%），大量痰液19例次（占7.6%），支气管腔内出血13例次（占5.2%），溃疡1例次（占0.4%），不详43例次（占17.2%），无明显异常7例次（占2.8%）；8例患者未进行支气管镜检查。

7 诊断及分型

胸部CT检查联合支气管镜检查是目前临床诊断支气管结石的最重要的手段，联合外科手术及病理学检查等可进一步提高支气管结石诊断率，但支气管结石的首选检查方法目前尚未达成共识，临床医生多根据患者病情及自己的经验而选择。一般情况下，多数支气管结石患者经临床医生结合病史、影像学特征及支气管镜下表现等可以确诊，部分不能及时确诊的支气管结石患者可通过外科手术切除肺段或肺叶后经病理学检查明确诊断。

目前，支气管结石主要分为腔内型、经腔（透壁）型和腔外型3种类型［24］，但常需结合胸部影像学检查结果、支气管镜检查结果及术后情况才能进行分型判断，而胸部影像学联合支气管镜检查结果有助于判断支气管结石位置并为治疗方式的选择提供参考。笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者分型：腔内型99例（占39.6%），经腔型46例（占18.4%），腔外型43例（占17.2%），不详62例（占24.8%）［1-46］。

8 治疗及预后

结石较小、完全腔内型结石可不用治疗，部分患者可自行咯出。结石较大但属于完全腔内型、可以自由活动者可采用支气管镜直接取石，但需注意避免使用异物钳钳取非活动结石而导致支气管壁损伤，也可通过经支气管镜注水法判断结石的活动情况；对于支气管结石与支气管管粘连不明显者，可通过支气管镜联合冷冻、钬激光等方式取石，但支气管镜联合钬激光取石易并发大出血或支气管/食管胸膜瘘。由于多数支气管结石是缓慢形成的、病程较长、与支气管壁粘连严重而不能完全分离，或为透壁型或腔外型结石，或与肺动脉分支关系紧密，支气管镜取石失败或可导致危及生命的大出血等，因此虽然腔内型支气管结石仅占39.6%，但外科手术仍是目前临床治疗支气管结石的主要手段。部分支气管结石患者由于基础疾病较重或高龄等因素而不能耐受支气管镜或外科手术治疗，因此只能选择保守治疗。笔者通过检索文献发现的250例支气管结石患者治疗情况：外科手术153例次（占61.2%），其中肺叶切除术55例次，支气管切口取石术22例次，复合切除术21例次，右肺双叶切除术12例次，全肺切除术11例次，支气管袖式切除术9例次，肺动脉成形术3例次，余肺切除术1例次，不详19例次；内镜取石术94例次（37.6%），其中支气管镜直接取石62例次，支气管镜联合钬激光取石27例次，激光碎石4例次，支气管镜联合冷冻取石1例；保守治疗20例次（占8.0%）；未描述治疗情况8例次；自行咯出结石7例次（占2.8%）。

多数支气管结石患者经治疗可治愈，预后较好，部分支气管结石患者会因自发大咯血或治疗过程中出现大咯血而危及生命，或因基础疾病较重而死亡。

9 小结与展望

支气管结石病因复杂，近年来随着临床诊疗技术发展及诊疗水平提高，支气管结石发现率及诊断率均不断提高，但目前尚无支气管结石发病率的数据；结合文献分析，支气管结石的发病无性别差异，但右侧支气管结石多于左侧，叶段支气管结石多于主支气管及右中间支气管；支气管结石临床表现缺乏特异性，临床接诊反复感染、慢性咳嗽、反复咯血并伴胸痛的患者时需警惕支气管结石的可能，且对于影像学表现为肺野及支气管腔内高密度影伴纵隔及肺门淋巴结钙化、阻塞性肺炎、肺不张或肺实变、远端支气管扩张者尤应重视。支气管镜检查是目前临床诊断及治疗支气管结石的重要手段，联合胸部影像学检查可为支气管结石的诊断及其分型提供重要参考依据，联合钬激光、冷冻等可有效治疗支气管结石，但外科手术仍是目前治疗支气管结石的主要手段。需要指出的是，外科手术创伤大、并发症多，而肺叶切除术会对患者生活造成严重影响，因此外科手术治疗支气管结石已饱受争议；相信随着支气管镜技术越来越成熟、硬镜重归临床、钬激光及冷冻等技术进一步发展，临床医生将会进一步拓宽思路，研创出更多的治疗手段，从而提高支气管结石治疗水平。