五行音乐疗法治疗卒中后抑郁的研究进展

董人齐，周霞，李丽

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中患者常见并发症之一，指卒中后患者因中枢神经损伤、长期卧床、生活习惯改变等引起的抑郁情绪及一系列躯体症状，以兴趣减退、睡眠障碍、思维迟钝、情绪低落甚至绝望为主，可严重影响患者神经功能的恢复［1］。既往文献报道，PSD发病率为30%～50%，且主要发生于卒中后3～6个月，但卒中后1～3年内其发生风险依然很高，应引起重视［2］。多数学者认为，PSD的发生与生物-心理-社会因素有关［3］，包括年龄、性格、文化程度、病情、病程、心理社会因素、病灶部位等［4］。

音乐疗法是一种心理疗法，但五行音乐疗法区别于心理学上一般意义的音乐疗法，其根植于中国文化，具有中医特色。古代音乐由宫、商、角、徵、羽五种调式组成，与五行相合。五行音乐疗法基于《黄帝内经》中“五音配五脏”的理论，根据辨证结果选取不同调式，既是音乐治疗手段，又具有辨证论治特色。本文主要综述了五行音乐疗法治疗PSD的研究进展，以期为临床有效治疗PSD提供参考。

1 中医对PSD的认识

中医学理论中没有与PSD对应的病名，根据其临床表现可归于“郁证”范畴。有学者认为PSD属“中风”“郁证” 合病［5］，为复杂因素致病，与年龄、病情、病变部位、功能障碍及家庭社会支持等因素有关，其中病变部位与功能障碍占主导地位。

卒中患者一时不能接受躯体功能障碍，故情志不畅，抑郁寡欢，肝失疏泄、气机郁滞，横逆犯脾，导致脾失健运，故见纳差、脘痞、便溏或便下无力；气血生化乏源，血不养心、心神失于濡养故心虚胆怯，阳不入阴故难以入睡；肝郁化火、扰动心神出现失眠多梦；上述皆为郁证之表现。《丹溪心法•六郁》中指出，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”可见情志不畅是诸病之源。《景岳全书•郁证》中指出，“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，认为郁病包括因病而郁和因郁而病两种类型，而PSD属于前者，但其发病兼有二者特点，两者相互影响：情志怫郁加重卒中症状，而身体功能障碍又加重患者心理负担，导致抑郁产生，故PSD成为卒中患者康复的难点。

PSD病因病机分虚实两端，实证多因气机郁滞、痰浊、瘀血等阻于脉络或气血上冲发病，虚证多为脏腑气血亏损所致。PSD实证在脏为肝，肝气郁滞，失其冲和条达之态，气机运行不畅故情绪低落，悲观无趣；虚证在脏为肾，与心、脾相关。PSD发作期以实证为主，恢复期以虚证为主、虚实夹杂；疾病初期多为肝郁气滞，中后期则兼见心脾肝肾亏损之象，脑为病位，与心、肝、脾、肾相关。

2 五行音乐疗法

2.1 五行音乐疗法溯源 古人所书“药”字为藥，与“樂”（乐）相近，只是多了代表植物的“艹”字头。由此可见，药者，源于樂也。音乐也是一味治病的良药，这与朱丹溪所论述的“乐者，药也”相呼应。音乐的频率、节奏及其声波振动的规律可引起机体器官的共振，音乐所激发的情感体验因曲调变化而有所差异，故对PSD患者生理、心理均能起到治疗作用。正如《灵枢•邪客》所载，“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑。此人之与天地相应也。”《素问•阴阳应象大论》记载：“肝主目，…在音为角；心主舌，…在音为徵；脾主口，…在音为宫；肺主鼻，…在音为商；肾主耳，…在音为羽。”“角、徵、宫、商、羽”五种不同的音阶与人体五脏密切相关，根据五行属性，五音与五种人类情绪（怒、喜、悲、忧、恐）相互对应，故而形成“五音应五脏”的五脏相音观点。

2.2 五行音乐疗法的辨证应用 陈春凤等［6］应用现代声诊采集软件和检测方法，采用样本熵方法搜集并分析了803例五脏病变患者声音信号，结果表明辨闻五音可诊疗疾病。郝万山教授以五音通经观点［7］与中华医学电子音像出版社合作出版《中国传统五行音乐（正调式）》，以我国传统乐器演奏传统名乐并分为五音，以供临床使用。五音与脏腑、情志相配属，其关系及功效详见表1。

3 五行音乐疗法治疗PSD

3.1 选调原则 五行音乐疗法依据五行配属关系，根据辨证结果选择与其对应的音乐调式，或以“实则泻其子，虚则补其母”为原则选调，以“震荡血脉”、调和气血，发挥其治疗疾病的作用。选调原则有以下几种：（1）相应：参考“五音应五脏”理论，选择与病变脏腑相对应的音乐治疗，如属心火亢盛证者可采用徴音治疗；（2）相生：以五行相生理论为基础，如某一脏腑虚损则采用其母脏相应的音乐以补之，如脾气虚证者可选择徴音治疗；（3）相胜：以五行相克理论为基础，如某一脏腑精气过胜则泻其有余，应选用对应其子脏的音乐以制约。

3.2 调式选用

3.2.1 单一调式 林奕等［8］、胡晶等［9］研究表明，选用角调音乐治疗PSD具有一定效果，提示单一调式角调可用于治疗PSD。

3.2.2 多种调式联合 陶崇华［10］在舒肝解郁胶囊治疗基础上应用角、宫调音乐治疗PSD，结果显示，治疗后PSD患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）（24项）评分明显降低，中医证候表现明显改善。有动物实验结果显示，采用宫调、羽调音乐干预的抑郁模型小鼠悬尾不动时间、游泳不动时间明显缩短，分析其原因可能与宫调、羽调音乐可调节抑郁小鼠模型脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素含量有关［11］。

3.3 音乐强度、聆听时间、治疗周期 临床应用五行音乐疗法时音乐强度一般由小渐强，最终以患者感觉舒适为宜。关于音量要求，有研究者建议维持在30分贝［12］或20～40分贝［13］；也有学者主张根据患者喜好循环播放选定曲目，音量介于40～60分贝［8］。播放时长一般为30 min/次或40～60 min/次，1次/d，疗程为4周。为避免患者审美疲劳或出现烦躁甚至抵抗情绪，一般不选择单曲循环播放，应尊重患者喜好，选择2～3首甚至5～6首五行音乐相应的调式进行播放［14］。笔者所在课题组认为，曲调选用可不局限于《中国传统五行音乐（正调式）》等音乐光盘，也可根据患者地域文化特色选取地方民歌或戏曲，根据主旋律判别调式，再根据辨证结果选用，同样具有治疗效果。

3.4 五行音乐疗法联合其他疗法

3.4.1 五行音乐疗法联合针法 王敏等［15］采用五行音乐配合针刺治疗PSD，其首先根据PSD辨证选取乐曲循环播放，30 min/次；针刺取穴以大脑额叶情感区为主，主穴选取内关穴、神门穴、百会穴、四神聪穴、印堂穴、太冲穴，配以足三里穴、三阴交穴、期门穴、膻中穴、血海穴，取穴以辨证与辨病相结合为原则，结果显示，治疗后患者抑郁、焦虑情绪明显缓解，运动功能明显改善，患者参与康复治疗的主动性及生活质量明显提高。

表1 五音与五行、五志、脏腑配属表Table 1 Allocation of the five notes with the five elements，the five minds and viscera

3.4.2 五行音乐疗法联合八段锦 八段锦为主动性锻炼，具有增强关节活动度和肌力、改善平衡功能等作用。陈运峰等［16］采用五行音乐疗法结合八段锦治疗PSD，结果显示，治疗后患者HAMD评分明显降低，生存质量评价量表（SF-36）评分明显升高，提示五行音乐疗法联合八段锦能有效缓解PSD患者抑郁情绪，提高患者生存质量。

3.4.3 其他 目前，临床上有水疗联合五行音乐疗法［17］、耳穴贴压法联合五行音乐疗法［18］治疗PSD的报道，其操作简单、不良反应较少，且临床效果确切。

3.5 作用机制 目前，尚无五行音乐疗法治疗PSD的Meta分析及其作用机制的研究报道，但有一项关于音乐疗法治疗PSD的系统评价［19］共纳入16篇文献，包括1 431例患者，结果表明音乐疗法可改善PSD患者症状，且不良反应较小，其作用机制可能如下：（1）调节多种激素分泌，如肾上腺素及去甲肾上腺素，或促进褪黑素分泌，或诱导一氧化氮生成和释放，从而调节情绪；（2）上调“快乐因子”内啡肽水平，下调儿茶酚胺水平，进而协助患者改善心境。

4 小结与展望

PSD病之本在脑，瘀血阻络、脑髓受损为其病机基础，因此治疗过程中不可单纯强调治郁而忽略其本，需标本兼治。目前，PSD的治疗方式多样，但药物治疗依赖性强，患者经济负担较重，而非药物疗法可避免口服抗抑郁药物的依赖性及对胃肠道的刺激，易被患者接受。五行音乐疗法属于非药物疗法，其以“五脏相音”理论为基础，并根据辨证结果选曲治疗PSD，因人而异，针对性较强；但影响五行音乐疗法治疗效果的因素较多，如辨证选曲、音乐调式、音乐强度、聆听时间等，目前尚无规范化操作标准。目前，临床上关于五行音乐疗法治疗PSD的研究多局限于对照分析研究，尚缺乏高质量研究及作用机相关研究。

音乐疗法包括主动音乐疗法及被动音乐疗法，目前报道的音乐疗法多为被动音乐疗法。主动音乐疗法为患者积极参与歌曲、戏曲的演唱与表演，对不存在言语表达障碍的卒中患者，主动音乐疗法不仅能调动患者的积极性、为患者营造良好的环境、实现团体治疗，还能同步锻炼患者的心肺功能、口面肌肉及咽喉等发音器官及肌群，促进躯体功能恢复，调神与调形相结合，因此治疗效果更好，这也是笔者所在课题组下一步的研究方向。