负压封闭引流技术治疗慢性骨髓炎疗效观察

(山西省一○九医院，山西 太原 030006)

慢性骨髓炎是骨科常见病，病情复杂，病程长，反复发作，手术失败率高，感染复发率高，是骨科医师面临的难题之一。慢性骨髓炎大多是由于急性骨髓炎治疗不彻底引起的，或系开放性骨折感染所致或因开放性骨折放置内固定不当引起，导致引流不彻底，在骨内遗留脓肿或死骨。在发病时表现为慢性骨髓炎。传统的治疗办法有药物治疗和手术治疗。药物治疗有全身用药和局部用药。手术治疗有病灶清除术、带蒂肌皮瓣转移术、骨移植术、病骨切除术、截肢、闭式灌洗法、介入疗法、高压氧治疗等方法。德国Fleischman博士于1992年利用负压封闭吸引(Vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗四肢软组织创面，开创了VSD治疗的先例，裘华德等于1994年将该技术率先引入国内。负压封闭引流技术自诞生以来,其研究和应用领域得到快速发展,它作为一种新的创面修复前沿技术方法,通过维持恒定而持续的负压减轻组织水肿,改善创基内微循环、促进创面快速愈合。近20年来，大量临床应用显示，VSD负压封闭引流技术用于治疗四肢软组织缺损、慢性骨髓炎、大面积褥疮等具有良好的疗效，为各种顽固性感染的控制提供了一种新的选择[1-3]。本研究采用VSD负压封闭引流技术治疗慢性骨髓炎，取得了满意疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2016年3月～2018年5月山西省一○九医院 收治的慢性骨髓炎病患者27例，其中男22例，女5例；年龄26～65岁，平均36.8岁。

病因：外伤术后感染致骨髓炎21例，其中踝关节术后骨髓炎3例，跟骨骨折术后感染5例，胫骨骨折术后骨髓炎11例，尺骨骨折术后骨髓炎2例；双坐骨结节褥疮致坐骨结节骨髓炎3例，股骨大粗隆部褥疮致股骨大粗隆骨折感染3例。症状表现为局部软组织红肿、压痛，流脓，部分病例可见内固定外露伴脓性分泌物，或有长期不愈窦道伴恶臭脓性分泌物。X线检查显示骨质硬化，密度明显增高，有死骨、死腔或者包壳形成。全部病例均行伤口分泌物细菌培养，其中金黄色葡萄球菌12例，大肠埃希菌5例，链球菌4例，无细菌生长6例。病程最长达10余年，最短13月，平均27个月。

1.2 治疗方法

所有病例术前均行细菌培养及药敏实验，选用足量敏感抗生素抗感染治疗。后择期在腰硬联合麻醉或者全身麻醉下行病灶清除术，彻底清除感染及坏死组织为关键，术中依据病变部位、范围及程度，彻底清除瘢痕窦道及坏死组织，如有异物以及内固定物的一并取出，刮除死骨及髓腔内脓液，清除炎性肉芽组织，术中炎性组织行细菌培养及药敏实验。对于慢性骨髓炎导致髓腔闭塞患者均行髓腔再通，同时骨表面钻孔，促进肉芽组织生长。彻底清除病灶后，对于有骨缺损患者，视缺损大小取自体骨移植。如需局部稳定性不足需要固定者，采用外固定架固定。之后使用双氧水冲洗伤口2次，碘伏侵袭伤口10 min，大量生理盐水冲洗。将VSD泡沫依据死腔及缺损大小修剪后填塞于死腔内，表面以生物半透膜贴附，将负压引流管连接中央负压吸引行持续负压引流，VSD敷料明显瘪陷，贴膜下无积液积气表明负压引流有效。如手术完创面渗血较多，则采用创面油沙条、纱布填塞，术后2-3天后，创面出血较少时用VSD负压封闭引流。间断生理盐水冲洗，每日观察引流液的量、颜色及性状，每5～7 d更换VSD材料，视伤口肉芽生长情况决定继续负压引流或二期手术，局部肉芽新鲜且生长良好，局部无红肿时行植皮、皮瓣修复手术，如无条件行转移皮瓣，继续VSD负压封闭引流，间断生理盐水冲洗，直至创面愈合。如治疗期间出现VSD负压封闭引流包鼓包、薄膜下积液、溢出等，立即更换VSD负压引流材料。

术后依据术中细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素抗感染治疗，未培养出细菌患者采用二代头孢类抗生素治疗。

1.3 疗效判定标准

治愈：患者体温正常，全身情况良好，局部无红、肿、热、痛等炎症反应，窦道彻底闭合；X线检查显示未见新生死骨、死腔或包壳合成，无脓性分泌物；骨愈合良好。治疗1年后仍保持上述情况。复发：其中1项未达治愈标准即视为复发。

2 结果

本组27例患者行VSD治疗未发生引流管阻塞或脱落，平均住院时间(23.6±3.7)d，全部患者经治疗后外露骨质及肌腱周围肉芽组织生长良好，创缘周边无明显红肿及炎性渗出，其中16例患者经VSD负压引流后I期创面愈合或直接进行缝闭，5例患者创面肉芽生长良好行植皮手术，6例患者行皮瓣移位修复手术。全部患者均进行随访，随访时间9～28个月，平均随访时长15.6个月，全部患者均达治愈标准，无骨折，27例患者均达治愈标准。

3 讨论

慢性骨髓炎多因感染期治疗不彻底，反复发作，迁延不愈。自肢体软组织创面修复治疗应用VSD负压封闭引流技术以来，应用迅速，广泛应用于慢性骨髓炎的治疗。应用VSD负压封闭引流技术治疗慢性骨髓炎有几下优点：a)该引流装置采用医用泡沫材料，引流通畅，充分保持创面清洁；b)该引流装置采用持续负压封闭引流，创面深处、炎性分泌物、坏死组织等可以及时引流，降低创面细菌浓度，防止感染扩散及减少毒素吸收，为肉芽组织生长创造良好条件；c)持续负压吸引，同时可以加速缓解组织水肿，改善组织血液循环，促进、刺激肉芽生长，促进创面愈合；d)减少换药次数，减轻患者痛苦，减少医务人员工作量[4，5]：e)创面治愈率高，减少致残率，减轻患者经济负担。

VSD负压封闭引流技术是治疗慢性骨髓炎一个环节，治疗过程中应注意：a)对于慢性骨髓炎，要进行彻底的清创，病灶彻底清除，引流不能替代清创，彻底清创是治疗慢性骨髓炎的关键，同时保证创面给予良好的软组织覆盖，骨缺损的合理修复；b)应掌握VSD材料放置技巧，使得VSD材料可以与创面充分接触，使得创面得到充分、均匀的负压引流，保持负压的恒定与创面密封；c)合理使用抗生素治疗，重视全身治疗及营养，放置负氮平衡。

本研究应用VSD负压封闭引流技术治疗慢性骨髓炎，创面使用生理盐水冲洗时，多采用持续负压，间断冲洗。防止出现坏死组织及炎性分泌物堵塞引流管、薄膜下积液、漏气、溢出等。为避免引流管堵塞早期冲洗次数较多，5～8次/d，10～20 mL/次，后期分泌物减少，冲洗次数减少，1～2次/d，5～10 mL/次，即可。在我院治疗的27例慢性骨髓炎病患者中，外伤术后感染致骨髓炎21例，其中踝关节术后骨髓炎3例，跟骨骨折术后感染5例，开放性胫骨骨折术后骨髓炎11例，尺骨骨折术后骨髓炎2例；双坐骨结节褥疮致坐骨结节骨髓炎3例，股骨大粗隆部褥疮致股骨大粗隆骨折感染3例，肢体单纯性骨髓炎且病程较短的患者，行病灶清除后采用VSD负压封闭引流技术，多数创面肉芽生长良好，16例患者经VSD负压引流后I期创面愈合或直接进行缝闭，5例患者创面肉芽生长良好行植皮手术。但是6例双坐骨结节褥疮、股骨大粗隆部褥疮致坐骨结节、股骨大粗隆部骨髓炎治疗疗程较长，尤其是坐骨结节骨髓炎，因患者感染多年，最长达10余年，坐骨结节褥疮空腔内死骨较多，清理困难需要多次间断清创，更换VSD负压封闭引流装置时，最终治愈。

综上所述,慢性骨髓炎在手术彻底清创后使用负压封闭引流治疗可使创面在封闭状态下得到充分引流,且有效控制创面的感染,减轻局部水肿,利于肉芽生长及创面的修复,极大缩短病程,缓解患者痛苦,可以有效提慢性骨髓炎的疗效，是治疗慢性骨髓炎的一种安全有效的方法。