优化护理流程对急性缺血性脑卒中患者救治指标的影响

王红爱

(山西省临汾市人民医院,山西 临汾 041000）

急性缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,AIS）有高致残率、高病死率的特点。本病发病后脑组织损伤的程度与缺血时间相关,“时间就是大脑”是再灌注治疗的核心理念[1]。因此,研究延误治疗的因素及如何采取有效措施减少延误治疗一直是国内外进行AIS急救的重要方向[2]。由于造成院前延误的因素太多,且难以控制,减少患者院内延误时间具有非常重要的意义。护理人员在AIS各个抢救关键环节中均起着非常重要的作用。因此,自2018年1月起临汾市人民医院护理部联合脑卒中中心多学科专家人员多次对AIS患者的急救护理流程分析讨论,并优化了护理流程。本文探讨了优化护理流程对AIS患者救治指标的影响,现报道如下。

1 临床资料

选取2018年1月至2018年12月临汾市人民医院收治的197例AIS患者,符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中脑梗死的诊断标准[2]。患者均接受溶栓或取栓治疗。根据是否应用优化护理流程分为常规护理组90例和优化流程组107例。常规护理组男62例,女28例;平均年龄(56.14±10.93）岁。优化流程组男80例,女27例;平均年龄(58.55±9.27）岁。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P ＞0.05）,具有可比性。两组患者均签署知情同意书。

2 护理方法

2.1 常规护理组 实施常规护理流程。①患者到达急诊室后,分诊护士初步分诊并通知急诊医师。②急诊医师判断是否符合溶栓适应证,启动绿色通道通知脑卒中团队人员。③急救护士遵医嘱开通静脉通道,完善各项化验检查,行CT检查。④符合溶栓或取栓条件,通知神经内科医师。⑤神经内科、介入室准备溶栓药物溶栓或取栓。

2.2 优化流程组 实施优化后的护理流程。①在护理流程实施过程中设置医务人员绿色通道及患者专用电梯,减少等候时间;所有检查均有专人引导;通过电话、微信群、信息化APP 3种信息互通方式,及时与患者家属沟通;卒中中心相关溶栓物品、药品备足且固定位置,专人交接;介入室介入用品固定在操作间,减少出入穿梭多次拿物品,节约时间。②护士专业知识培训:对卒中团队的护理人员每月培训1次,培训内容包括快速分诊、救治要求、急救流程及相关制度职责、急救操作及并发症的预防和处理等,提高护理人员操作熟练度,节约时间。③护理主导的沟通协调会:每月由护理部门分管副主任组织1次沟通协调会,参会人员为卒中团队各科室专家及护士长,促进科室间、科室人员间的协调沟通,发现问题及时解决,同时增进不同科室人员间、医护间配合的默契度,减少等候时间,提高救护效率。

3 疗效观察

3.1 观察指标 统计两组诊疗指标,包括溶栓方式、入院至溶栓时间(DNT）、症状发作至治疗时间(OTT）、入院美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS评分）、入院(7±2）d NIHSS评分、住院费用及住院时间。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料服从正态分布时以均数±标准差(±s）描述,采用t检验;计量资料不服从正态分布时以中位数(第25百分位数,第75百分位数）[M(P25,P27）]描述,采用Mann-Whitney U 非参数检验;计数资料用[例(%）]表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果 197例患者中,单纯急诊取栓患者15例,桥接溶栓联合取栓20例。干预后,两组单纯静脉溶栓例数及DNT≤60 min达标率比较,差异有统计学意义(P＜0.05）。干预后,两组DNT、OTT 较干预前缩短,入院(7±2）d NIHSS评分低于优化流程组,差异均有统计学意义(P＜0.05）。两组入院时NIHSS评分、住院天数和住院费用比较,差异均无统计学意义(P＞0.05）。见表1、见表2。

表1 两组急性脑卒中患者溶栓方式及入院至溶栓时间达标率比较[例(%）]

4 讨论

循证医学证明,AIS患者发病4.5 h内接受静脉重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA）溶栓,可以减轻残疾程度[3]。自2017年我院成立卒中中心以来,一直致力于AIS 院内急救流程的再造与优化,2018年1月起我院护理部门组织护理专家团队充分讨论及征求卒中中心专家人员的建议,对缺血性脑卒中的急救护理流程进行多次分析讨论和优化,制定科学的护理流程,并于2018年7月1日开始实施。在实施中定期培训沟通,发现问题及时解决,不断改进优化流程中的细节。

DNT是评价缺血性脑卒中静脉溶栓院内延误的指标,体现了医疗服务的多学科合作能力和组织化管理水平。本研究结果显示,DNT 下降至(29.0±19.0）min。但与国际先进模式相比,仍有差距,如芬兰模式将首诊地点和静脉溶栓地点移至CT室,使DNT缩短至20 min;德国柏林卒中研究中心卒中急救移动单元使DNT 缩短为25 min[4]。卒中治疗具有时间依赖性,脑组织再灌注的时间对于患者的临床预后有决定性作用。随着时间的延长,患者获得良好预后的可能性下降,延迟的再通并不能改善患者的临床结局[5]。

急诊分诊护士准确评估患者病情,早期快速识别脑卒中,及早启动绿色通道非常重要[6]。本研究优化后的护理流程最突出的特点就是急诊分诊护士及早启动卒中绿色通道,同时通知相关人员及科室,并通知急救护士开通静脉通道,抽血化验,所有治疗平行化,并且有专人引导患者家属缴费办理相关手续、送检血标本、转运患者进行CT 检查等工作,节约时间。另外,本研究中介入室备好不同介入用品,并固定在操作间固定位置,避免护士往返操作间取拿器材,或取错型号,延误时间。神经内外科设立卒中专用箱,提前备好成套的rt-PA 药品及相关物品等,班班交接,接到通知立即进入急救状态,避免了取药、物品不全等延误时间的环节。对护理人员定期进行专业培训,尤其是对急诊分诊护士进行卒中相关知识的培训,减少分诊评估等延误时间。

表2 两组急性脑卒中患者相关指标比较[M(P25,P75）]

时间的节省可以体现在卒中管理的每一个阶段,而一系列治疗过程涉及多个部门,包括院前急救、急诊科的最初评价、化验室及影像学检查、科室的治疗等,所以科室间的信息及时互通、沟通协调配合等对缩短救治时间有重要的意义。本研究通过护理时间的节省可以体现在卒中管理的每一个阶段,而一系列治疗过程涉及多个部门,包括院前急救、急诊科的最初评价、化验室及影像学检查、科室的治疗等,所以科室间的信息及时互通、沟通协调配合等对缩短救治时间有重要的意义。本研究通过护理团队牵头进行每月1次的沟通分析会,能有效解决环节间出现的问题,增进科室间配合的默契度,为有效救治患者节约了时间。美国一项GWTGS研究亦表明“管理出效应”,通过不断优化卒中诊疗流程,加强质量控制,亦可以显著提升医疗机构对于卒中的诊疗水平,改善患者预后,为AIS患者带来更多的获益[7]。本研究优化后DNT 达标率提高到87.9%,高于美国精益模式78.0%,但低于芬兰赫尔辛基模式的94.0%。

近年来,国内对卒中溶栓流程优化研究陆续开展,如浙江大学医学院附属第二医院建立的“院内卒中应急流程”,上海华山医院的“华山模式”溶栓治疗流程,台湾大学附属医院“卒中代码”快速诊疗模式[8]。以上研究结果均表明,科学有效地建立溶栓流程可以减少院内延误时间,并且实施有效的国家质量控制改进举措,能降低院内死亡率和颅内出血。本研究通过半年的临床实践,在实践中不断提高改进护理措施,逐步形成科学规范的护理流程,护理行为标准化,DNT≤60 min达标率显著提升。

综上所述,优化护理流程后本院AIS 患者静脉溶栓治疗效果显著提升,缩短了院内延误时间,改善了患者的预后。