血液透析滤过串联血液灌流联合骨化三醇冲击治疗对血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床疗效

钱小莉 张曼丽

目前我国慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率达10.8%,是全球患病率较高的国家之一[1]。血液透析已成为慢性肾脏病5期患者延续生命的重要方式。随着透析年限的增加,各类并发症的发生率也不断上升,尤其继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)已成为长期血液透析患者中较为常见的并发症,多表现为肌痛、骨痛、皮肤瘙痒等。该并发症的发生直接会影响透析治疗的效果,同时也是造成透析患者死亡的重要原因[2-3]。本研究主要探讨血液透析滤过串联血液灌流联合骨化三醇冲击治疗对维持性血液透析患者中继发甲状旁腺功能亢进的临床疗效观察。现报告如下。

临床资料与方法

一、病例选择

纳入标准:(1)血清全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)>300 pg/mL。(2)血钙≤2.75 mmol/L,血磷≤2.26 mmol/L。(3)年龄在18～60 岁,性别不限,透析时间在半年以上,每周行血液透析治疗3 次,每次4 h。排除标准:(1)患有恶性肿瘤,严重营养不良以及在研究前诊断未超过3 个月的炎症或感染性疾病者。(2)已经行手术干预或者甲状腺已经增生为腺瘤者。(3)存在心血管疾病,包括急性冠状动脉综合征,不稳定性心绞痛,脑血管意外,短暂性脑缺血发作,深静脉血栓形成,肺栓塞或研究期间3 个月内的充血性心力衰竭。(4)对骨化三醇耐药或过敏。

共纳入2019 年1 月至2019 年6 月在江苏大学附属武进医院血液净化中心行常规血液透析治疗合并SHPT的60 例患者为研究对象,其中男性42例,女性18例;年龄20～68岁,平均(52±17.2)岁。其中慢性肾炎38例,多囊肾6例,高血压肾病11例,糖尿病肾病2例,狼疮性肾炎1例,痛风性肾病1例,结缔组织病肾损害1例。随机分为对照组和对照组,每组30例,两组患者性别、年龄、透析年限及血iPTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、分组方法

两组患者均予骨化三醇冲击治疗,治疗前对患者的iPTH含量进行检测,根据检测的结果确定骨化三醇冲击治疗的用法用量,具体如下:(1)iPTH在300～600 pg/mL范围时,每周3次,每次透析完当天睡前0.5～1.5 μg。(2)iPTH在600～1 000 pg/mL范围内时,每周3次,每次1～4 μg。(3)iPTH>1 000 pg/mL时,每周3次,每次3～7 μg。其中研究组患者行骨化三醇冲击治疗并且每周常规血液透析1次,血液透析滤过1次,血液透析滤过+血液灌流1次;血液透析滤过机为德国贝朗公司生产的Dialog血液透析滤过机,透析器型号为Revaclear 400,灌流器选择键帆生物材料有限公司生产的HA130型树脂灌流器,灌流器串联在透析器之前,灌流时间为2 h,总治疗时间为4 h,对照组仅行骨化三醇冲击治疗和常规血液透析治疗,血液透析机为德国贝朗公司生产的Dialog血液透析机,血液透析器为朗生LST-160。

三、观察指标

于治疗前后详细记录两组患者血清中钙、磷、iPTH、碱性磷酸酶水平进行比对分析,评估患者的临床症状改善情况。

四、统计学方分析

结 果

两组患者治疗6月后2组患者骨痛、皮肤瘙痒等症状均较治疗前有好转;治疗后两组患者血iPTH均较治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后研究组患者的血磷、碱性磷酸酶明显低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者的血磷、碱性磷酸酶较治疗前无明显下降,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后研究组患者的甲状旁腺素、血磷、碱性磷酸酶明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后研究组患者血钙较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者血钙治疗后较治疗前上升,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

表1 两组患者血钙、血磷水平比较

表2 两组患者iPTH、ALP水平比较

讨 论

继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析常见的并发症之一。积极有效的防治继发性甲状旁腺功能亢进,才能延长透析患者的生存时间,改善生存质量。骨化三醇作为维生素D3经肝脏和肾脏的代谢产物,是抗佝偻病活性最强的1,25-2羟代谢物。骨化三醇能促进肠道对钙的吸收,促进肾脏近曲小管对钙的吸收,间接抑制iPTH的分泌,从而改善钙磷代谢和iPTH分泌紊乱[4]。目前较为有效的方法之一是大剂量的骨化三醇冲击治疗,但大剂量冲击治疗容易导致高钙血症,导致患者转移性钙化,增加心血管系统钙化的风险。

血液透析滤过则是使用高通量透析膜,膜孔径更大,通过弥散和对流的原理,清除分子量更大的溶质,其对中大分子毒素的清除效果较好,包括血β2微球蛋白[5],磷也具有较好清除效果。血液灌流则是应用吸附的原理,将血液中毒素清除,血液灌流清除大分子毒素效果更好。本实验分析两组患者经治疗后骨痛、皮肤瘙痒等好转；血iPTH均较治疗前下降；研究组治疗后血磷、碱性磷酸酶明显降低，而对照组患者的血磷、碱性磷酸酶无明显下降，同时研究组治疗后血iPTH、血磷、碱性磷酸酶明显低于对照组；研究组治疗后血钙无明显变化，而对照组血钙上升。

综上所述,血液透析滤过串联血液灌流联合骨化三醇冲击治疗,能更有效的清除血中的iPTH,降低血磷,降低碱性磷酸酶,又不升高血钙,显著提高透析患者的生活质量,对改善骨痛、皮肤瘙痒等临床症状疗效更显著,同时也改善骨化三醇冲击导致的钙磷代谢紊乱，但血流灌流成本较高，相对来说营养流失较普通透析增加，后期研究中将进一步对患者营养情况评估及治疗方案上进一步优化，减轻病人经济负担，改善生活质量，进一步提高生存率。。