长三角一体化化学伤应急救治医联体的实践与思考

乔田乐 申捷 吴靖平

长江三角州区域(简称长三角)一体化上升为国家战略。长三角城市群的医疗资源融合逐渐加速,区域化虹吸效应逐步增强,领域内融合效应进一步凸显。专科医联体是指一定区域范围内,由在某一专科具有领衔地位的医院牵头,充分发挥其学科优势, 集合区域内相关医院,旨在促进专科疾病分级诊疗、推动学科发展的专科医联体[1]。截至2017年底,国家跨区域医疗专科医联体达到1 165个,初步形成“以强扶弱”的帮扶局面,区域优质医疗资源同质化服务辐射周边城市,避免了大医院的“ 虹吸效应”和优质专科医院的资源紧张问题,极大地缓解了优质综合医院及专科医院的压力。

全国排名前20强化工园区大多分布在长三角地区。“十二五”期间我国共发生危化品事故1 058起[2],其中长三角地区(浙江108、江苏94、安徽38、上海34)占25.90%,每年平均发生50余起,危及人数以千计。

急性化学品事故涉及病种多、病情重、变化快,需多学科综合救治,具有突发、救治专业性强等特点。患者救治成功与否取决于能否将伤亡人员及时解救出来,能否及时为中毒患者提供基本的生命支持和洗消条件,以及随后的处理是否得当[3-4]。可见,化学伤应急救治经验发挥着非常重要的作用。但化学伤应急救治又有其特殊性,区域分散、偶发,不利于优势学科群的形成,需要长期的积累,形成宝贵的处置经验和稳定的学科人才队伍。说明化学伤应急救治优势学科群(化学伤救治中心)一旦形成,就会成为区域乃至跨区域的特色专科。化学伤应急救治特色医联体的目的在于承担着跨区域优质医疗资源辐射使命。

一、复旦大学附属金山医院化学伤应急救治及危急重救治优势

金山区化工园区地处杭州湾区域化工区核心位置,无论是规模还是效益都是长三角化工园区的“龙头老大”。金山辖区内复旦大学附属金山医院的急危重病中心与化学伤应急救治中心是“一支队伍,两块牌子”,由200多名急救人员组成,具备化学伤应急救治经验。

复旦大学附属金山医院急危重病中心不仅是复旦大学急诊医学博士后、博士及硕士研究生培养点,还是上海市急诊科住院医师规培化培养基地,无论是救治技术还是救治能力均达到上海市三甲医院水平,承担区域急危重患者救治工作。近几年救治人数达30万例,患者户籍构成以金山及邻近区县和浙江东部为主,浙江患者占急救总量约1/4。充分发挥了优质医疗资源的辐射效应,极大地带动了长三角区域急危重病患者的救治工作,急危重病救治资源覆盖面进一步扩大,服务便利性进一步增强。

复旦大学附属金山医院化学伤应急救治中心是复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,既是上海市公共卫生3年行动计划和上海市公共卫生重点学科建设项目,也是上海市急性中毒救治技术培训中心主任委员单位。中心主任申捷兼任中华医学会灾难学会全国委员、中国救援协会医学救援防护协会副会长、中华预防学会职业病专委会全国委员、中国医师协会科普分会中毒与急救专委会副主任委员及中西医结合学会灾害医学专委会化学伤害副主任委员。中心建立化学毒物数据库,设立各级应急预答,定期演练,院内急救治一体化无缝隙救治衔接,在国内首次采用并获得成功。近几年每年处置沪上、沪外群体性化学事件十几起(表1),并成功处置上海化工园区化学气体事件(约200人次),充分发挥了化学伤应急救治特色与优势,极大地提升了长三角区域化学事件应急救治的水平,化学应急救治资源进一步优化,服务的可获得性进一步提升。

表1 2016至2018年复旦大学附属金山医院长三角化学伤应急救治情况(例)

二、复旦大学附属金山医院化学伤应急救治特色专科医联体的实践探索

复旦大学附属金山医院近几年参加并主导了浙江海盐溴气群体伤、平湖硫化氢中毒及泉州市碳九泄露等的协作救治工作。特色专科医联体模式雏形初现:(1)插上长三角医疗一体化翅膀,化学伤应急救治特色的专科医联体借势在长三角区域“开花”。金山区卫健委积极响应长三角一体化的国家战略及金山区政府“两区一堡”的战略定位,在金山区卫健委领导下复旦大学附属金山医院与长三角多家医院签订化学伤害急危重病救治合作关系,包括江苏东南大学附属江北医院、浙江瞿化医院、镇江市第一人民医院新区医院、平湖市第二人民医院、福建医科大学附属医院闽南医院、岱山人民医院等,持续输出优质化的救治协作服务,协助合作医院救治水平得到同质化提升。(2)搭建人才培养平台,筑巢引凤,引来会下蛋的“金凤凰”。特色专科医联体通过培养、轮训及进修、互派副主任等方式,提升内涵建设。紧扣“两区一堡”战略定位,落实长江三角洲区域一体化发展国家战略。平湖、海盐医保联网,开通点对点医保实时结算。《金嘉平卫生战略合作框架协议》签订,金山、嘉善、平湖三地协同开展多元医疗服务。2019年3月29日,首次金-嘉-平急危重症病例研讨会在我院召开。平湖市第二人民医院、嘉善市人民医院及嘉善市中医院等7家长三角区域医院参加。三地医院的急危重病科室领导及骨干医师出席会议,大家就三地在医疗救治领域尤其是急危重症疾病上的合作与发展情况展开了交流和沟通。首次研讨会的召开为今后合作奠定了基础,为加深、加快三地急危重病学科一体化建设搭建了平台,为三地百姓实实在在的享受政策红利丰富了内涵。深刻吸取和反思响水“3·21”特别重大爆炸事故教训,4月18日协同嘉兴港区安全生产监督管理局、嘉兴港区社发局联合平湖市第二人民医院相关专家,携手送医至浙江传化合成材料有限公司,举办 “中毒救治、急救技能、专家义诊”为主题的讲座暨义诊活动。继上述合作之后, 5月15日《平湖市独山港经济开发区管理委员会与复旦大学附属金山医院战略合作协议》签订。我院将以协议合作目标为导向,在学科建设、人才培养、医院管理等方面提供技术支持和帮助,不断提高独山港镇中心卫生院的医疗水平和服务能力。(3)聚焦合作重点,突破共建难点,不断提升同质化学伤应急救治服务水平。一是优势学科群优质资源下沉,专家上门指导,二是输出先进的管理模式以及学科建设理念,其中镇江一院化学伤应急救预案和急救流程都是在金山医院指导下完成。不管是“鱼”的帮,还是“渔”的扶,合作医院应急急救技能有了质的提高。(4)协作优势发力,医联体成效初显,化学伤应急救治特色的专科医联体在长三角区域“结果”。平湖市第二人民医院化学伤应急救治中心在复旦大学附属金山医院的帮扶下,现已成长为嘉兴市重点学科,得到嘉兴市及平湖市两级政府的高度认可和赞扬。其他合作医院在帮扶下,化学伤应急救治能力也在逐步提升。

三、讨论与建议

(一)依托复旦大学附属金山医院化学伤应急救治中心,构建长三角一体化化学伤应急救治特色专科医疗体,推动特色专科医疗体同质化管理,带动长三角跨区域化学伤应急救治水平提升

应急救援体系方面,危化品事故应急处置能力不足。救援体系需要多部门分工合作,综合协调。目前危化品事故相关部门各自为政,没有形成一个有效、快速的救援体系。同时,从事应急救援的专业人才不足,无法满足处置种类众多的危化品事故的需要[2]。复旦大学附属金山医院化学伤应急救治中心积累了10余年的救治经验,一是成功的经验确实值得推广,二是长三角一体化救治的现实需求客观存在。可见,依托复旦大学附属金山医院化学伤应急救治中心,构建长三角一体化化学伤应急救治体系有其深刻且长远的意义。专科医联体在促进区域医疗资源整合、理顺患者就医秩序等方面进行了有益的尝试和实践探索[5]。同时,还需要实现医联体内部对于常见专科疾病的医疗服务水平同质化,即专科联合体内任何一家医院和专科科室对于某种专科疾病所拥有的临床诊疗、护理技能基本一致,不存在明显差异,且具有同种健康问题和健康需求的患者都能得到相同质量的医疗服务[6],克服特色专科医联体与生俱来的种种弊端,比如信任问题等。未来,长三角一体化化学伤应急救治体系应该是服务共同体、责任共同体、利益共同体以及管理共同体,实现区域优质医疗资源的纵向整合,打破地域以及部门界限,充分发挥跨区域优质医疗资源的辐射作用。

(二)依托“互联网+”信息化平台,构建长三角一体化化学伤应急救治智能转诊信息平台,畅通救治绿色通道确保救治及时性

医疗信息的互联共享是实现整合医学,促进分工协作的必要条件[7],搭建信息化协作平台,构建互动新模式,是提升服务效率、实现共建互通的前提。在“互联网+”时代,信息是推动医联体协同合作的第一调节力量。医联体的全过程都离不开信息化的作用。医联体内的双向转诊,双向流动,资源共享,医疗质量同质化,药品互通,内部治理,医保对医联体的监管等,都需要信息平台支持。但目前医联体内各医疗机构的信息化水平往往差距较大,导致医联体内 的医疗信息数据难以兼容,很难通过统一的信息平台实现业务流程整合与医疗信息共享[8]。可见,构建长三角一体化化学伤应急救治智能化信息平台有其必要性:(1)通过信息化对接可以第一时间、最快时间了解化学伤应急救情况,预判是否适合转诊救治,这是救治是否及时、能否成功的非医疗技术性因素的关键一步。医务人员从信息系统 中及时了解到人力流,物流,伤员流,运力流的实时状况,从而及时,合理地分派医护力量,将显著提升医院灾害医疗救治能力[9-11]。(2)方便及时触发长三角跨区域联合救治机制。建议由长三角一体化研究中心研究制定长三角跨区域联合救治机制,包括转诊道路畅通预警机制、接诊医院绿色通道及时开放及稀缺救治卫生资源提前调配机制等,将会大大提高长三角跨区域联合应急救治及时性。(3)三是对接复旦大学附属金山医院化学伤应急救治中心化学毒物数据库,通过化学毒物预警机制,提高化学伤应急救治针对性。(4)远程医疗必须依托长三角智能一体化信息化平台。当前,政府重视医联体建设,而医联体实现核心是远程医疗[12]。远程医疗诊疗包括3个部分：(1)前端的患者和医疗机构。(2)由数字化医疗设备,计算机网络平台和数字医疗软件所组成的信息系统。(3)后端的医疗机构及医师。随着家用及医用级可穿戴设备、医用智能App、4G传输网络、云计算与大数据的发展,将逐步解决目前所面临的技术问题,进而推动远程医疗发展[13]。目前,复旦大学附属金山医院化学伤应急救治中心具备直升机空中救援力量,无论是时效性还是即时性方面,都位居国内应急救治前列;已经与合作医院开展远程医疗应急救治协作服务,也走在时代的前列,并在实践中日臻完善。

(三)依托上海市化学伤应急救治优势学科群专家库,构建长三角一体化化学伤应急救治专家库,加强跨区域交流、合作及指导

加强应急救援处置能力建设。事故发生时,加强应急救援,可减少二次衍生灾害造成的损失。因此必须强调安全应急救援在危化品事故中的重要性,建立从事危化品应急处理的专业队伍,最大限度地减少人员伤亡和财产损失[2]。医联体资源协同中最重要的是人力资源,且主要是医师的双向流动,这其中包括下沉与上行两个方面。下沉是指在医联体内上级医院派出能力强的医师到下级医院坐诊等,上行是指下级医院派医师到上级医院培训进修等。但目前的双向流动更多的体现在医联体内大医院对下级医院的帮扶,这种带有单向惠利的政策并非长效制度[8]。从全国来看,化学伤应急救治医疗资源极其稀缺,复旦大学附属金山医院作为长三角化学伤应急救治医疗资源“龙头”,应该有条件、也有责任输出优质化学伤应急救治技术及先进的应急救治理念,跨区域培养化学伤应急救治骨干技术力量,不单单是跨区域救治上的联合联动,更应是化学伤应急救治技术上的交流、合作,无论是外部体制机制的构建,还是内部化学伤应急救治医疗技术上的交流,上海都应贡献应有的力量,推动长三角化学伤应急救治向横宽铺开,向纵深发展。可见,长三角一体化化学伤应急救治人才、专家柔性流动长效机制有待进一步完善。