“一站式”住院医保结算方式的探索及实践

严波 张静

[摘要] 随着医疗保险的普及，住院患者中医保患者的比例越来越高。目前，医院的业务信息系统功能相对完善，但在与医保信息系统的融合性方面还存在一定问题，涉及医保报销的业务在方便、快捷方面与患者的需求还存在一定的差距。某院采用“一站式”服务的理念，深度融合业务系统和医保信息系统，在医保自助登记和结算方面进行了创新性的探索，减少了工作人员，提高了服务效率，缩短了患者等候的时间。该文分享了具体做法。

[关键词] 计算机互联网络;自助服务;可行性;医保结算

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（b）-0107-03

Exploration and Practice of "One-stop" Inpatient Medical Insurance Settlement Method

YAN Bo， ZHANG Jing

Yantai Yuhuangding Hospital， Yantai， Shandong Province， 264000 China

[Abstract] With the popularization of medical insurance， the proportion of inpatients with TCM patients is getting higher and higher. At present， the function of the hospital's business information system is relatively perfect， but there are still some problems in the integration with the medical insurance information system. There is still a certain gap between the business of medical insurance reimbursement and the needs of patients in terms of convenience and speed. A hospital adopts the concept of “one-stop” service， deeply integrates business systems and medical insurance information systems， and conducts innovative explorations in medical insurance self-registration and settlement， reducing staff， improving service efficiency， and shortening patients' waiting time. The article shared speafic cooking.

[Key words] Computer internet; Self-service; Feasibility; Medical insurance settlement

住院医保结算工作是负责办理住院患者入院登记、在院缴费工作，同时承担向医保管理部门传输住院医保患者身份及费用信息，以及患者出院时的统筹结算和直补等管理工作。近些年来，随着医保全国联网工作的开展，本来就人满为患的大型综合性医院住院患者数量猛增，住院结算工作服务量和工作人员日常工作强度巨大，服务窗口排队等候时间过长，经常发生各种投诉事件。为提高工作效率，提升患者满意度，通过信息化方式改进服务迫在眉睫[1]。

1  傳统住院医保管理现状

1.1  传统住院医保流程

传统住院医保流程主要包括入院登记和出院医保明细上传、出院医保结算3个部分，其中住院登记是门诊医生在业务系统中开具住院申请，住院处通过“住院申请”功能登记患者信息。如果登记成功，患者医保信息可以直接上传医保系统;如果有问题，则收款员给患者办理入院登记后，还需要进医保管理系统中登记患者医保信息。在此环节中，业务系统和医保系统需要分别登记患者的个人信息，操作内容有重叠，虽有先进读卡设备支持，也需要占用一定的时间。出院医保明细上传部分是对已经登记了医保信息并审核通过的医保患者，出院时在住院处可以直接上传费用明细，在出院结算时直接进行医保报销，患者只需交纳个人自费部分;如果医保信息没有登记成功（常见于异地医保患者），则需要患者全额支付住院费用，待完善医保信息后再进行报销，异地患者则要回当地医保定点医院进行报销[2]。

1.2  传统流程的缺点

患者只能在住院处人工窗口办理结算业务，窗口每天都会排队，随着医院业务量的逐年增加，一是工作人员压力大，对收款员的需求每年都在增加，相应的人员经费也在增加;二是患者因等待办理业务耗费大量时间;三是患者只在出院时进行结算，因工作人员和患者都不了解实际的医保报销额，为避免欠费，经常存在预交金过多的情况，因而结算时向患者退款数额较大;四是人工操作难免出现录入信息错误的情况，甚至还出现重复住院患者住院号张冠李戴的错误，这样就导致患者的病历无法连贯起来，对以后的大数据挖掘的准确性也造成不小的影响。

以该院2018年为例，年出院患者16万余人次，其中需医保报销的15万余人次，近几年来，医保报销业务量增长均超过10%。住院处共开放12个人工窗口，办理单笔出院结算业务平均用时近3 min，高峰时段窗口平均排队110人以上，患者在结算窗口排队时间超过20 min，窗口工作人员日均处理业务280笔。大厅里人满为患，环境嘈杂，需要工作人员进行疏导。窗口工作人员压力大，经常因为解释未满足患者需求引发投诉。

1.3  国内部分医院在提升住院医保结算方面的探索

国内部分医院采用移动结算车进病区结算，或将住院处结算窗口的功能转移至病区护士站，患者不跑路，由护士完成本该由收款员完成的结算和票据打印工作。这两种方式都为患者提供了便利，但结算模式与在住院处人工窗口结算相比并没有根本性的变化，人工操作量并没有减少。移动结算车的应用虽然为患者提供了方便，但并未提升住院结算效率，反而额外增加了人力成本和设备投入，也增加了后台稽核的工作量;转由护士站结算的方式额外增加了护理人员的工作量，引发她们的不理解，产生诸多抱怨。

2  “一站式”自助式服务在医院门诊收费系统的应用

近几年，为解决医院里患者辗转挂号、缴费、检查等环节反复排队耗费大量时间的问题，国内许多医院陆续引进了门诊自助服务终端，将挂号、缴费、打印电子病历、检验和检查报告等功能转移至自助服务终端，缴费方式也多样化，现金、银行卡、医保卡、扫码付、刷脸支付随患者选择，门诊就诊服务流程得到极大优化，有效缩短了患者排除等候的时间，大大提高了工作效率，降低了人力成本。

该院于2014年底开始推行门诊自助服务，现有128台自助服务终端，人工窗口从25个缩减至8个，门诊收款员从44人缩减至18人，之前门诊窗口排长龙的现象已不复存在。

借鉴门诊收费自助服务系统实践取得的经验，该院创新性地提出了将自助服务终端应用于医保结算工作，提出了“一站式”住院医保结算系统的构建模式[3]。

3  “一站式”住院医保结算系统构建模式

3.1  自助辦理入院和登记医保信息

医生开具住院申请后，患者通过身份证、医保卡等有效证件在自助终端上完善个人信息。自助终端与医保部门的信息系统联网，通过身份证号进行关联，进行入院登记的同时自动记录患者医保信息，直接上传到医保系统。

若患者的医保登记存在问题，自助终端会显示详细的说明，患者按说明完善资料后可以重新进行医保登记。

此方式可使院方通过患者有效证件上的信息获取入院登记所需内容，无需手工录入，一次性完成业务系统和医保系统的信息录入，既节省了时间，又避免了多次人工操作可能出现的差错。

3.2  多渠道缴纳预交金

患者可以在自助终端上自助选择缴费方式，医院提供现金、银行卡、社保卡、扫码付、人脸识别等方式供患者选择，无论以何种方式缴费，业务系统都会将款项实时记入患者个人住院账户。

3.3  实时查看住院费用和医保报销比例

医院通过医保系统提供的接口将患者在院期间的医嘱与医保费用关联，患者可通过自助终端随时查看住院费用明细，同时还可查询到每个项目应自费的比例和金额。护士每日可通过业务系统相应模块查询在院患者医保报销比例和欠费情况。通过此功能的应用，工作人员和患者可以了解个人自费部分的数额，无需全额缴纳预交金，因而在出院结算时，院方也无需因此退大量款项，既减少了窗口工作人员的工作量和操作的复杂程度，又减轻了患者的经济压力[4]。

3.4  结算

3.4.1 后台预结算  系统根据预设的逻辑判断条件自动核对医嘱，对患者住院费用的合理性进行审核。系统设置后台任务，定时根据出院医嘱在后台进行预结算，并将相关信息上传医保系统进行医保结算。待患者办理出院手续时，其医保费用已先行结算，因而患者不需要到人工窗口，在自助终端上即可自行完成出院结算。预交金不足弥补差额的部分以银行卡、医保卡、扫码付、人脸支付等方式补足;预交金超出差额的部分通过医院与银联公司共同开发的“实时代付”系统一次性即时退至患者名下任意银行卡，真正实现了“一站式”的结算。

3.4.2 一次住院多次结算  系统支持一次住院多次结算，对于住院时间较长的患者，不必等到出院时才结算，根据患者个人需要，在其住院期间，可在未下出院医嘱的情况下，在自助终端上对已产生的住院费用进行多次结算，在此情况下，结算后医院应退患者的住院费自动转为预交金，不必退给患者。

此方式减少了患者应缴纳预交金的数额，减轻了患者尤其是重病患者的经济负担。

3.4.3 反结算  患者完成结算后因特殊原因需要取消已结算的账单时，系统支持分次取消结算数据，根据实际需要，可选择取消至其欲取消结算当次及之后的账单，不影响前期已结算账单，账目清晰，操作方便。

3.5  票据打印

传统模式下，患者要完成住院资料的打印需要去2～3个科室，在“一站式”结算的方式下，医院集成了相关功能，根据患者需要，可在自助终端、病区护士站和住院处人工窗口打印结算票据、医保结算单、费用清单和住院病历，不用排队便可取得完整的住院资料，便于患者后续的报销和诊疗。

3.6  多种结算模式

传统的结算模式是患者在院产生多少费用，出院时就结算多少费用，随着医疗保险制度的逐步完善，许多新型的医保支付方式也相应产生，如按病种支付，打破了原有的结算模式，对符合条件的患者按确定的病种打包支付。系统对按病种支付的患者作出标识，患者结算时系统可自动指向按病种结算，患者同样可以在自助终端完成后续操作。

3.7  内控关键点设计

医院开发了自动对账平台，通过该平台存储详细的交易信息，包括患者基本信息和业务流程中记录的信息，每日自动、逐笔对账，自动筛选差异数据后进行预警提示，工作人员只需关注差异数据，避免了大量、繁琐的对账工作。

医院业务系统根据支付渠道设计了相关的明细表、汇总表，便于财务对账和核算。

3.8  “一站式”结算系统优点

随着“互联网+”的迅速崛起，自助服务在各个行业、各个领域都不可或缺。从专业人士手工操作到专业人士电脑操作，从专业人士电脑操作到患者自助处理是必然的发展过程。医院这种从专业、复杂的手工操作到多模板的选择，可减少窗口工作人员，提高工作效率，减少患者的就诊时长，更重要的是解决了患者身带巨款看病的安全隐患和大额预交金所带来的经济压力。

现在是大数据挖掘的时代，对数据的准确性要求非常高;之前由患者口述、操作人员记录的方式存在诸多缺陷，比如患者误报、操作人员态度敷衍，为图方便随便填写一些本来是必要的信息等，给之后的大数据挖掘带来了相当大的困难。“一站式”结算及相关自助服务的出现，实现了自动读取患者有效信息，在提供便利的同时，大大降低了工作中的差错率，为将来大数据的挖掘提供了更准确的素材。

該方案还成功替代等级医院评审标准中要求的、一直以来成为各医院瓶颈的分时段结算和床边结算的要求。

根据系统测试结果，患者平均结算时间降低至1 min以内，随着自助终端的陆续配备和使用，未来人工窗口将减少一半，排长队的情况也将不再出现[5]。

4  未来目标

系统开发时为“电子医保卡”“电子健康卡”预留功能接口，待相关政策完善后即可上线运行。

在总结该系统经验的基础上，医院将“一站式”住院结算系统理念用于门诊医保报销，未来将与门诊信息系统结合，实现门诊医保费用的“一站式”结算。

目前所有参保人员的医保经费都存在银行，多数未得到有效应用。未来研发方向医保人员就诊时系统会自动查询医保患者医保卡中的余额，系统自动提示先应用医保卡中的资金，可以使医保经费真正用起来，用在患者最需要的地方。

随着社会的发展，将来商业保险的报销也会慢慢融入医院纳入自助结算中，这将又是一个全新的挑战;也是方便患者的全新展示。

社会在发展，技术在提高，但是医院方便患者的宗旨始终不变，所有的改进和提高将永远围绕这个宗旨展开。

[参考文献]

[1]  梁康.新医改形势下医院医保结算管理思路与实践[J].会计之友，2018（5）：101-104.

[2]  李乐乐.医保支付方式改革的经验与启示[N].中国人口报，2019.

[3]  李娇娇，杜清，相静，等.山东省县级公立医院医保支付方式改革实施现状研究[J].中国医院管理，2018，38（1）：59-61.

[4]  钱斐.医院单病种付费方式的实践与思考[J].江苏卫生事业管理，2017（6）：39-40.

[5]  夏艳清.城镇职工医保个人账户应保留还是取消[J].宏观经济研究，2014（4）：51-56.

（收稿日期：2019-09-17）