规范化病案管理是提高病案质量的关键

丁云峰

[摘要] 就目前的医院管理工作来看，病案管理无疑有着极为重要的地位，尤其在“举证”上价值显著，而病案管理所涉及的服务范围也在不断拓展，为此必须提高病案管理工作，加强规范化管理，健全管理内容，并保障管理工作的有效开展。基于此，该次研究在参考相关文献资料的基础上，从病历回收、病历书写、病案管理、管理机制以及电子病案5个角度入手，分析了规范病案管理的有效策略，以供参考。

[关键词] 规范化;病案管理;病案质量;培训

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（b）-0058-03

The Key to Improving the Quality of Medical Records of Standardized Medical Record Management

DING Yun-feng

Taixing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taixing， Jiangsu Province， 225400 China

[Abstract] As far as the current hospital management work is concerned， the management of medical records undoubtedly has an extremely important position， especially in the “evidence”， and the scope of services involved in medical record management is also expanding. Therefore， it is necessary to improve the management of medical records. Strengthen standardized management， improve management content， and ensure the effective development of management. Based on this， based on the reference literature， this study starts with the five aspects of medical record recovery， medical record writing， medical record management， management mechanism and electronic medical records， and analyzes the effective strategies for regulating medical record management for reference.

[Key words] Standardization; Medical record management; Medical record quality; Training

病案管理的質量能够在很大程度上反映出医院的医疗质量以及管理质量，也可从病历中反映出医护人员处理临床问题的能力与思维，是医疗质量管理的重点内容。当前院方虽然普遍强调了加强病案管理的重要意义，开展了诸如病案分析、病案点评等活动，但病案管理的质量仍然不理想，随意性较强，不具备系统性，制约了病案价值的发挥[1]。规范、高质量的病案管理能方便病案的借阅与归档，更能预防、解决不必要的医疗纠纷，改善医患矛盾。为提高病案管理的质量，必须规范日常病案管理活动，建立其有效的管理机制，确保每一份病案能科学、合理、有效、规范地高质量开展，故该次研究在参考相关文献并结合临床经验的基础上，综述了规范化病案管理提高病案质量的有效策略，现报道如下。

1  病案管理存在的问题

在以往病案管理中存在以下问题：①病案在回收过程中：各科室送达病案不及时，存在未完善病案的情况下，在科室电脑中已经办理出院，但病案却未按时送达;在出现医疗纠纷时，病案被损坏或被家属要求科室内进行病案封存;医护人员对病案回收重视不足，忽视病案的重要性，因各种原因，导致长时间的不能送出病案。②病案的书写质量：医护人员的失误，致使病案不完整或者出现错误，常见的有医护人员忘填写自己名字、出院时间以及疗效等，或填写上述信息时产生错误，降低病案质量;病案书写不及时，或试用期医生未进行规范程序，上级医生未审阅，自行修改并签名;未及时完成手术记录、需患者签字病案签字处空白或未填写输血前结果;病案出现低级错误，如患者名字未正确书写、性别错误或病案不完整存在缺失现象。③病案的归档及保管：管理者在病案回收时，不及时，在病案归档时，不认真，病案回收归档意识淡薄，严重影响病案的整理、查阅与归档;病案存放条件恶劣，不适合病案的长期存放。

2  保障病历回收的完整

院方在进行病案管理过程中，为保障病历资料的真实可靠，必须做好病历的回收工作，但就实际的管理来看，在该阶段经常出现问题，病历资料回收不完全的现象普遍出现，导致管理工作的开展存在一定阻碍，也浪费了较多的管理成本[2]。要重视病历回收的完整性，首先多数医务人员对病历回收的价值认知不够充分，并未做到当天反馈，认为该工作无关紧要，普遍存在延迟提交病历的现象，加强医护人员书写病历的专业性与责任感。其次，提交病历存在缺页以及漏项的现象，并未做好对检查单、知情同意书等的核实工作，甚至存在事后补填的现象[3]，严格进行病历的规范化，保证做到第一次病历提交的完整性。另外，针对存在漏交病历的问题，由于患者在治疗的过程中，会形成一定的转科病历，而在科室未对此加以关注时，就会出现漏交转科患者病历的问题，交接工作存在漏洞，建立病案负责制，保证病案的顺利交接。

3  规范书写病历

为进一步加强对病案质量的控制，就必须杜绝虚假病案的现象，从病历的产生过程入手，提高其书写的质量，以此为后期管理工作的有效开展奠定坚实的基础。为达到该目的，必须做好对医务人员的培训工作，应该确保其可严格根据《病历书写基本规范》完成病历的书写工作，以确保各种医疗记录的完善与准备[4]。首先应该以《病历书基本规范》为基础，确保医师与护士可了解医疗文书中的格式规范与记录内容，促使其尽量规避常见的错误与缺陷，真实、完整并准确地完成医疗文书撰写。其次，应该要求其做好对病案资料的核实，对于其中存在涂改、剪贴以及错别字的，则应该再次进行培训，避免由于医务人员的疏忽导致病案质量降低。还需要从法律法规的角度入手，加强《执业医师法》《医疗事故处理条例》等的宣讲，提高医务人员的责任意识，确保其可了解病案书写过失将要承担的法律责任，提高其规范书写病历的主观能动性[5]。同时也需要培养医务人员的临床思维，确保其在充分了解医疗文书撰写规范的同时，可严格根据临床治疗或护理路径，有逻辑性地完成病历书写[6]。

4  加强病案管理人员培训

当前我国在档案管理上已经对病案管理工作提出了明确的标准，要求从业人员具备较高的责任意识，且可严格根据制定规章制度开展病案管理工作。但考虑到档案管理人员专业素养限制，其在医疗文书质量控制上的效果并不理想，为此仍然需要加强对病案管理人员的培训工作。首先对于科室内的质量控制人员，必须确保对病案书写规范性的控制，提高其质量控制意识，并建立相应的控制标准。其次，需要定期开展病案质量控制大会，传达卫生局以及医院所制定的相关文件，病案管理基础知识等，并做好对当前医院病案质量控制所存在问题的分析、讲解，要求通过讨论找出问题的关键点，并制定相应的整改措施。可利用临床路径开展病案的管理工作，通过科学、标准的管理模式與流程，加强对诊疗与护理文书质量的监控与评价，并形成持续性优化的循环[7]。此外，考虑到病历不光是教学、科研的重要资料，也是医疗纠纷、司法等的重要依据，故还需要不断加强质量控制人员法律法规的学习，确保其可将相关信息及时地告知医师与护理人员，以此规范其医疗行为。

5  建立病案管理机制

为提高病案管理工作的规范性，必须要有可靠的制度作为依据，为此需建立病案管理工作的标准化体系，院方应当建立健全的病案资料管理制度，以此为病案管理工作的有效开展奠定坚实的基础，并且做到明确病案管理者的工作方向。让病案书写、回收、保持与管理机制有机结合，形成良性循环，在具体落实上，根据卫生部门所出台的有关病案管理相关规定，构建符合医院本土化特征的病案管理体系，提高病案管理工作的规范性，持续性的优化病案管理人员的责任意识，提高其法律素养与职业素养，并了解其在管理病案工作上的责任与义务，促使其可严格根据医院的规章制度进行工作。另外在病历资料的回收以及后期整理与存档方面，均需要建立系统的工作流程，要求各项操作均需要在既定流程的框架之内，以强化病案管理质量，减少出现病案差错事件的概率。此外，也需要加强对病案管理质量的监督与管控工作，定期对存档病案及病案管理流程进行抽查，确保可核实病案资料的真实性与有效性[8-9]。

6  合理利用电子病案

在国内信息技术不断发展的背景下，现代化的信息系统可促进病案管理的规范化，提升病案质量。让电子病案在医疗领域得到了广泛应用，为医院管理工作的信息化发展给以了可靠的技术支持，也提高了病历管理工作的规范性与时效性。加大对信息动态管理系统的投入，可高质量对病案数量和种类进行处理、分类，以满足方便准确查阅、快捷查阅的需求，但就目前国内电子病案法律效应仍然不够理想，故院内普遍存在电子病案与纸质病案共存的现象。通常院内电子病案普遍用于对信息的查找与查看，而纸质病案则主要用于存档，当做原始的资料[10-13]。但就病案管理的价值来看，其主要体现在病案的内容上，故在病案管理上，需要充分发挥出电子病案的作用，加强对其中医疗信息资源的管理，建立病案库，可充分发挥出电子病案的价值，提高其可查找性，利用合理编码，确保其在后期可尽快识别，确保后期可加强对病案资料的开发，挖掘其所潜藏的医疗价值，继而为社会提供更为高质量的医疗服务。

综上所述，病案管理在医院的管理活动中有着极为重要的地位，属于医疗过程的原始凭证，为此医院必须提高对病案管理工作的重视，规范其管理流程，构建起完善的病案管理规章制度，加强质量控制工作，以提高病案资料的真实性与完善性，进而为医院管理质量的提升奠定坚实的基础，是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志。

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[13]  胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011，12（3）：23-24.

（收稿日期：2019-09-16）