浅谈药物治疗管理对我国药学服务的启示

梅怡

[摘要] 该文从服务提供者及其服务对象、运行模式、计费标准及实施成效4个方面介绍了台湾和广东佛山地区基于药物治疗管理的药学服务运行模式，以此对我国大陆地区大规模实施基于药物治疗管理的药学服务发展提出如下建议：提高临床药师药学服务能力、开展基于药学治疗管理的分级药学服务、细化药事服务费、制度与法律保障。

[关键词] 药物治疗管理;药物服务;运行模式

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（b）-0048-03

Talking about the Enlightenment of Drug Treatment Management on China's Pharmaceutical Service

MEI Yi

Caoyang Street Community Health Service Center， Putuo District， Shanghai， 200062 China

[Abstract] This paper introduces the operation mode of pharmaceutical service management based on drug treatment management in Taiwan and Foshan in Guangdong from four aspects： service provider and its service object， operation mode， billing standard and implementation effectiveness. The development of pharmaceutical services for drug treatment management proposes the following： improving the pharmacy service capacity of clinical pharmacists， grading pharmaceutical services based on pharmaceutical treatment management， refining pharmacy service fees， systems and legal guarantees.

[Key words] Drug treatment management; Drug service; Operation mode

隨着经济的发展，大众对医疗服务的要求越来越高，人们追求更加安全、有效、经济的药物治疗及全程化的药学服务，药师的服务也从传统的药品供应、药物调剂扩展至以患者为中心的专业药学服务，更多地参与到患者的药物治疗中以指导患者合理用药、缩减不必要的医疗支出、充分发挥药师的社会价值。

而在我国，不同医疗机构临床药学部门开展药学服务的内容都不尽相同，不同医疗机构临床药师工作模式也不相同，临床药师工作具有浓厚的医院和个人色彩，临床药师价值难以得到全社会的认可。因此，明确临床药师开展药学服务内容与服务标准，规范临床药师药学服务的实践，制度保障临床药师社会地位对于真正发挥临床药师在临床、经济和人文等方面的价值至关重要。

1  我国目前的药学服务现状

根据中国统计年鉴（2018）[1]，2017年我国药师（含药士）共452 968人，平均每万人药师（士）3.3人，且这其中大部分药师非临床药师，主要承担以药品为中心的药学服务，如药品采购、储存、管理、分发等。

基于此，近年来我国大陆地区的药师开始了小规模的以“患者”为中心的药学服务初探并取得一定效果。钱华等[2]将来院需用药治疗的患者200例随机分为两组，实验组在接受药师配药、发药、审核特殊处方之外还增加了临床用药咨询等药学服务，结果显示实验组患者用药依从性、药品差错事件发生率都显著降低;都丽萍等[3]研究表明临床药师参与抗凝药物治疗管理明显缩短达稳态时间、显著提高患者TTR、明显改善患者华法林抗凝治疗的质量。杨赛祯等[4]、王玲艳[5]也得出相似结论、药学服务有助于提高患者用药依从性;许弄章等[6]探讨全程化药学服务对冠心病患者首次经皮冠状动脉介入术（PCI）术后服药依从性、危险因素控制、半年及2年预后的影响，发现PCI术后患者经药师主动药学干预后服药依从性显著提高，术后危险因素和MACEs发生率显著降低，药师药学干预有助于减少医疗费用，改善患者临床预后;且这些干预效果在随访时间较长时更显著。范玲等[7]对糖尿病患者定期进行用药宣教和指导，并与医师共同讨论优化治疗方案及个体化药学监护，结果糖尿病患者的用药依从性、血糖控制达标情况、糖化血红蛋白控制达标情况、生活质量等各方面都有显著改善。

这些临床探索均表明药师在临床、经济及人文方面显著的社会价值，但这些探索具有一定的局限性。临床探索中，药师药学服务多以提供药学信息、患者用药教育为主，深度参与患者药物治疗较少，且药物治疗参与多以特定疾病为纳入标准而非关注包括处方药、非处方药、中药和保健食品在内的所有药疗史，且用药追踪时间短，疾病结束则意味着药学服务终止，并没有建立个人用药档案，也没有因此形成统一的药学服务标准及评估体系。

2  基于药物治疗管理的药学服务运行模式分析

美国Hepler和Strand两位教授于1990年首次提出了”药学服务”（pharmaceutical care，PC）”的概念：药学服务是一组直接而又负责任的与药物治疗相关的服务，主要目的是为了改善患者生活质量[8]。药物治疗管理（medication therapy management，MTM）便是实践过程中形成的一种服务策略，MTM是指具有药学专业技术优势的药师为患者提供的一系列规范、系统的药学专业化服务以提高药品治疗疗效并最终培训患者实现自我用药管理[9]。MTM服务相关实践已在我国部分地区相继开展并取得良好效果。

2.1  台湾药事照护运行模式分析

药学服务自1990年由美国倡导后，2007年，台湾对《药师法》进行修订，于药师业务上增列药事照护相关业务，在法律上为药师执行直接照顾民众药物治疗进行背书、提供法律依据。2009年底，台湾药师公会全国联合会特别成立药事照护发展中心以规划并培训药师，中心起草建立台湾地区药师药事照护执行规范及病患照顾流程，使药事照顾行为规范化。

2.1.1 服务提供者及其服务对象  获得“药事居家照护”培训考试合格的药师可为病人提供药事照护，目前药事照护依据执行方式可分为3种：社区式照护、机构式照护以及居家式照护，对来社区药局的慢性病人进行疾病管理，对长照机构住民执行药物治疗评估，对居家病人执行药事居家照护。

2.1.2 药事照护服务模式  不管是何种形式药事照护，都分为评估个案医疗问题、拟定照护方案并执行、追踪疗效，下图以居家式药事照护流程为例具体说明台湾药事照护服务模式。见图1。

2.1.3 计费标准  台湾药师一直按照给付项目进行收费，对于新出台的药事照护，服务单列药事服务的计费。截止至2013年，台湾药事居家照护已获得健保署5 400万新台币，其他机构如食药署、照护处等也为药师的药学照护提供了药事服务费[10]。

2.1.4 药事照护成效研究  常峰等[11]测算台湾2011—2015年高诊次个案门诊照顾收益成本比（门诊医疗费用节省/药师申请药事照顾费）分别位1：1、1.4：1、1.5：1、1.3：1、1.6：1，收益成本比呈逐年上升趋势。

2.2  广东省佛山市南海区基于药物治疗管理的家庭药师契约式服务运行模式分析

2017年5月19日，南海区卫计局、南海区医管局发布《关于建立佛山市南海区家庭药师服务制度的通知》，这是第一个由政府主导设计的家庭药师药学服务制度，该制度从家庭药师的培训与资质管理、MTM为主居家药学服务实施、绩效考核等方面全方位设计建立家庭药师契约式服务团队，将药师的药学服务从医院延伸至家庭，形成了医联体下以慢病用药管理为核心的一体化管理药学服务模式。

2.2.1 服务提供者及其服务对象  南海区的家庭药师制度主要采取以医联体为载体的归口结对帮扶方式，二三级医院开展“慢病用药管理门诊”，社区医院中获得“慢性病用药管理”资质的药师被聘为“家庭药师”，并以签约的方式与家庭医生一同成为家庭医疗团队成员，为家庭医生签约患者及家庭药师门诊患者提供药物治疗管理，重点服务慢病群体[12-13]。

2.2.2 家庭药师契约式服务运行模式  家庭药师提供分级药学服务，主要为普通慢病患者提供药教育和咨询，而对于用药复杂的慢病患者则以提供用药评价和干预为主，居家MTM主要提供：①建立用药档案;②进行用药评估;③与医师协作，优化治疗方案;④实施用药指导;⑤随访及家访。

2.2.3 计费标准  南海区家庭药师服务对于患者来说是完全免费的，但南海区医管局会对家庭药师进行年度考核，并设立专项资金根据考核情况对家庭药师给予一定的激励，考核指标包括患者用药档案建立率、治疗方案干预率，合理用药改善百分率、药师提供用药咨询人次、患教人次、宣教次数等以及单独走访百分率（≥60%）等。

2.2.4 家庭藥师契约式服务成效研究  根据2017年南海区医管局初步调研结果：对于接受居家药学服务的患者，各项指标均有大幅提高，如正确服药率、血压达标率、血糖达标率等，且发现7例潜在的药物不良反应。总体来说，家庭药师在帮助患者正确服药、提供用药咨询、发现药物不良反应、跟踪药物治疗疗效等方面已取得阶段性成果[14-15]。

3  药学服务运行模式对我国的启示

通过对台湾和广东佛山南海区基于药物治疗管理（MTM）的药学服务研究，对于我国大规模推行基于药学治疗管理的药学服务有如下启示。

①提高临床药师药学服务能力及临床控费能力。提高临床药师药学服务能力包括两方面，一方面是注重工作后基于MTM的临床药师培训;另一方面，也需关注大学药学教育，目前大学药学教育仍以化学模式为主，理论多于实践。为提高临床药师药学服务能力，大学药学教育应开展与MTM相关的临床教学和实践，注重药师实践经验。同时，临床药师基于合理用药的药品成本控制机制，也减少了不必要的药品支出，实现安全、有效、经济的治疗目的。

②开展基于药学治疗管理的分级药学服务。基于药师社会价值还没有被充分认可，必须要开展基于药物治疗管理的药学服务、明确临床药师开展药学服务内容与服务标准，规范临床药师药学服务的实践以让大众充分认识到药师社会价值;另一方面，考虑到现实情况下，我国药师服务能级高低不一、临床药师执业人数不足，可先对于纳入MTM范围的患者根据服务对象性质不同提供不同程度的药学服务，将高能级的临床药师解放出来，为急需药学服务的患者提供高质量的药学服务。

③细化药事服务费。2013年，世界药学大会上就曾明确提出：没有付费的药学服务不可持续。药学服务收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求，目前我国很多二三级医院已开展药学门诊，仅仅收取药学门诊挂号费，更多的是免费服务，同时对于临床药事也没有单列临床药学服务费用，这不利于调动临床药师的积极性，也不利于临床药师价值为大众认可。

④制度与法律保障。国内外临床药师服务价值得到认可的前提是医药分业和法律保障，目前我国还没有属于自己的《药师法》，也没有实现医药分业，药师的药学服务在法律上得不到充分肯定、在实际药物治疗中职责也被弱化，使得药师的药学服务社会价值并没有得到社会充分认可，我国急待《药师法》的出台以及制度上对药师价值的强化。

[参考文献]

[1]  中国统计年鉴http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2018/indexch.htm.

[2]  钱华，朱雅芳，王佳良，等.新型药学服务模式对患者用药安全及依从性的干预效果[J].中华全科医学，2019，17（7）：1218-1221.

[3]  都丽萍，李莹，李玲玲，等.药师干预对华法林抗凝治疗质量的影响[J].中国药学杂志，2019，54（9）：749-752.

[4]  杨赛祯，陈洁，刘章，等.药学服务对提高慢性乙型肝炎患者用药依从性的效果影响[J].抗感染药学，2019，16（4）：637-640.

[5]  王玲艷.用药指导对心血管疾病患者服用他汀药物依从性的影响[J].中外女性健康研究，2019（11）：15-16.

[6]  许弄章，李中东.全程化药学服务对冠心病患者首次PCI术后预后的影响[J].中国药学杂志，2019，54（10）：823-827.

[7]  范玲，王韧舟，顾琴华，等.药学服务改善2型糖尿病患者用药依从性、生活质量及降糖药物疗效的效果研究[J].今日药学，2019（7）：490-492，500.

[8]  Hepler CD，Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm，1990，47（3）：533-543.

[9]  Pellegrino AN，Martin MT，Tilton JJ，et al.Medication therapy management services：definitions and out-comes[J].Drugs，2009，69（4）：393-406.

[10]  喻鹏久，肖翔林.我国台湾地区药事服务费实践分析[J].药品评价，2015（12）：11-14.

[11]  常峰，夏雅睿，路云，等.台湾地区药事服务体系的发展及启示[J].卫生经济研究， 2017（10）：52-55.

[12]  陈肖虹，鄢英慧，潘艳琳，等.台湾药事照护发展历程及现况探析[J].海峡药学，2013（12）：184-186.

[13]  卜一珊，徐彦贵，陈凡，等.分级药学监护制定与实施的探讨[J].中国医院药学杂志，2015，35（24）：2163-2165.

[14]  Rosenthal M，Holmes E，Banahan III B.Making MTM implementable and sustainable in community pharmacy： Is it time for a different game plan[J].Research in Social and Administrative Pharmacy，2016，12（3）：523-528.

[15]  吴晓玲，谢奕丹，邱宇翔，等.家庭药师制度的构建与实践探索[J].今日药学，2018，28（5）：57-60，65.

（收稿日期：2019-09-17）