输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的效果比较

王健 刘建华 侯国良

[摘要]目的 比较输尿管软镜与经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗肾结石的临床效果。方法 选取2016年1月～2019年1月在我院泌尿外科手术治疗的60例肾结石患者，按不同术式分为对照组和观察组，每组各30例。对照组采用输尿管软镜碎石术，观察组采用PCNL。比较两组的结石清除率、各项手术指标、并发症发生率。结果 观察组术后3 d结石清除率高于对照组（P<0.05），但两组术后3个月的结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组碎石时间短于对照组，但术中出血量多于对照组，术后24 h内出血率高于对照组，住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组肾包膜下血肿、发热、严重血尿、肾绞痛、菌血症等并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 肾结石应用输尿管软镜与PCNL治疗均可获得较好的结石清除效果，两种术式各具优缺点，临床可根据患者的实际情况选择适宜术式。

[关键词]肾结石;输尿管软镜碎石术;经皮肾镜碎石术;临床预后

[中图分类号] R692.4          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（a）-0059-03

Comparison of the effect of soft ureter and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi

WANG Jian   LIU Jian-hua   HOU Guo-liang   LUO Fei

The First Department of Urology， Foshan First People′s Hospital， Guangdong Province， Foshan   528000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of soft ureter and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of renal calculi. Methods From January 2016 to January 2019， 60 patients with renal calculi treated by urology in our hospital were selected and divided into control group and observation group according to different surgical methods， 30 cases in each group. The control group was treated with flexible ureteroscope lithotripsy， while the observation group was treated with PCNL. The stone clearance rate， surgical indicators， complication rate were compared between the two groups. Results The stone clearance rate 3 d after operation in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in stone clearance rate between the two groups at 3 months after operation （P>0.05）. The time of lithotripsy in the observation group was shorter than that in the control group， the intraoperative blood output was more than that of the control group， the intraoperative bleeding rate was higher than that in the control group within 24 h after operation， and the hospitalization time was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as subcapsule hematomas， fever， severe hematuria， renal colic and bacteremia between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both flexible ureteroscope and PCNL can achieve better stone clearance effect for renal calculi. The two methods have their advantages and disadvantages， and can be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Renal calculi; Flexible ureteroscopic lithotripsy; Percutaneous nephrolithotripsy; Clinical prognosis

肾结石是泌尿系统常见结石类型，是由尿酸、草酸、钙质等晶体与基质A、酸性黏多糖等有机基质在肾脏内异常沉积所致。本病以青壮年为高发，男性发病率明显高于女性，发病时腰腹部有明显疼痛，可伴有血尿、恶心呕吐等症状，若未得到及时有效的治疗，可并发感染及梗阻，造成肾损伤、肾衰竭等严重后果[1]。中华医学会泌尿外科分会（CUA）尿石症诊断治疗指南推荐，对直径>2 cm的肾结石，应以经皮肾镜碎石术（PCNL）为首选方案[2]。而近年来输尿管软镜碎石术广泛开展，利用钬激光可治疗较大肾结石[3]。目前临床对肾结石采用PCNL还是输尿管软镜碎石术仍存在争议，两者均为治疗肾结石的常用术式，但在手术操作上存在一定差异。本研究比较了肾结石应用输尿管软镜与PCNL治疗的临床预后情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2019年1月在我院泌尿外科手术治疗的60例肾结石患者，按手术方式的不同分为对照组和观察组，每组各30例。观察组中，男17例，女13例;年龄24～65岁，平均（45.8±9.2）岁;结石直径1.2～2.8 cm，平均（2.1±0.4）cm;上盏结石12例，中盏结石5例，下盏结石5例，肾盂结石8例。对照组中，男18例，女12例;年龄22～64岁，平均（45.2±9.5）岁;结石直径1.1～2.8 cm，平均（2.2±0.4）cm;上盏结石11例，中盏结石6例，下盏结石4例，肾盂结石9例。纳入标准：①所有患者均经泌尿系B超及X线检查确诊为肾结石;②表现为不同程度的腰背区疼痛、肉眼血尿者;③术前未有发热、脓尿者。排除标准：①既往有输尿管手术史者;②尿路感染者;③凝血功能异常者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者对治疗知情同意。两组的性别、年龄、结石大小及部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组采用PCNL，连续硬膜外麻醉。先取截石位，患侧逆行置入输尿管支架管，再改为健侧卧位，经输尿管导管注生理鹽水，形成人工肾积水，B超定位下确定穿刺点，使用18G穿刺针穿刺，置入导丝，使用筋膜扩张器从F18逐渐扩张到F22，建立经皮肾通道，置入肾镜或输尿管镜，用超声或气压弹道碎石系统将结石粉碎，取出结石，从肾盂处顺行插入F5双J管，留置肾造瘘管。一般于术后3 d拔除肾造瘘管，术后2～4周拔除双J管[5]。对照组用输尿管软镜碎石术，连续硬膜外麻醉，取截石位，在F8.0/9.8输尿管硬镜下扩张输尿管，留置输尿管扩张鞘，置入输尿管软镜，直达肾盂，观察结石部位及大小，用200 μm钬激光光纤对准结石进行碎石，到结石直径<3 mm停止，留置F4.8的双J管，术后2～4周拔除[5]。

1.3观察指标

术后3 d及术后3个月复查排石情况，统计初始结石清除率和术后3个月结石清除率，结石清除成功是指复查B超或X线显示残余结石直径≤4 mm，且无临床症状;记录碎石时间、术中出血量、术后24 h内出血率、住院时间;统计有无肾包膜下血肿、发热、严重血尿、肾绞痛、菌血症等并发症发生。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后3 d及术后3个月结石清除率的比较

观察组术后3 d结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组术后3个月结石清除率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组手术指标的比较

观察组碎石时间短于对照组，但术中出血量多于对照组，术后24 h内出血率高于对照组，住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组并发症总发生率的比较

两组肾包膜下血肿、发热、严重血尿、肾绞痛、菌血症等并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

肾结石的临床治疗分为保守治疗和手术治疗两种方式。保守治疗大多仅能缓解症状，无法将结石完全排出。手术治疗经过传统开放性手术到微创手术的发展历程，手术效果明显提升，微创手术成为泌尿外科手术的主要术式。

PCNL在理论上对绝大多数肾结石均可进行处理，尤其对直径>2 cm的肾结石，可获得确切的清除效果。因此，临床将PCNL作为>2 cm肾结石及复杂肾结石的首选治疗方式。但PCNL也存在一定缺点，其属于侵入性操作，如术中出血量相对较大，有一定感染及损伤周围肾组织的概率，同时对极度肥胖、异位肾、凝血功能障碍者也不适用[6]。临床统计显示，PCNL并发症的发生率比输尿管镜、体外冲击波治疗要高，达到24.4%，临床使用受到限制[7]。

输尿管软镜碎石术是一种微创腔镜技术，主要适用于直径≤2 cm的肾结石，输尿管软镜可到达输尿管硬镜不能达到的肾盂和肾盏位置，创伤小，术中出血量少，操作简单，禁忌证少，同时随着输尿管软镜技术的进步，其适应证也不断扩大，配合直径较小的激光光纤，可发挥较强碎石能力[8]。但输尿管软镜碎石术对输尿管内支架管依赖性更高，导致术后初始结石清除率不及PCNL[9]。而留置输尿管内支架管可明显促进碎石排出，减少术后疼痛、感染等并发症发生率。另外，输尿管软镜经人体正常腔道入路，具有更高的安全性。为了提升输尿管软镜碎石术的效果，尽可能快地排尽结石，并降低并发症发生率，应做到以下几点：①术前置入D-J管2周，达到扩张输尿管，利于术中置入通道鞘，加快手术进程，减少并发症发生率;②术前严格控制感染，重视尿常规及尿培养，经CT检查明确结石的硬度，以便精确手术操作，缩短手术时间[10];③尽可能选用较粗扩张鞘，在导丝引导下留置扩张鞘，不可强行置管;术中采用人工注射器脉冲式冲洗，减少注水量;若术中发现有脓苔存在，立即终止手术[11];④碎石从结石边缘开始，用高频低能量逐步将结石粉碎，若有大碎片残留，则改用低频高能量;⑤为提高输尿管软镜碎石后初始清石率，部分患者可在术后3 d用体位辅助排石机排石[12]。因此，对直径≤2 cm的肾结石可优先选择输尿管软镜碎石术，有利于减少创伤，降低并发症发生，缩短住院时间，是替代PCNL的有效术式[13]。

本研究结果显示，观察组术后3 d结石清除率高于对照组（P<0.05），但两组术后3个月结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组碎石时间短于对照组，但术中出血量多于对照组，术后24 h内出血率高于对照组，住院时间长于对照组（P<0.05）;两组肾包膜下血肿、发热、严重血尿、肾绞痛、菌血症等并发症总发生率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示结石应用输尿管软镜碎石术与PCNL治疗的效果相当，输尿管软镜创伤更小，对肾功能的影响小，但排石速度较慢。而PCNL排石快，且对较大结石的清除效果好，但出血量较多，对肾功能有一过性影响[14]。因此，临床可根据肾结石及患者的实际情况选择适宜術式。

董传江[15]研究显示，输尿管软镜组和经皮肾镜组手术时间分别为（58.5±7.6）和（39.8±7.8）min，术后住院时间分别为（4.5±1.5）和（7.5±1.6）d，前者手术时间长于后者，术后住院时间短于后者（P<0.01）;并发症发生率分为6.7%和8.6%，两者比较无统计学意义（P>0.05）;术后1个月总清石率分别为91.4%（32/35）和94.2%（33/35），两者比较无统计学意义（P>0.05）。提示输尿管软镜碎石术处理肾结石创伤更小、术后住院时间短，并发症发生率低，对于直径≤2 cm的肾结石输尿管软镜碎石术是PCNL很好的替代方案。与本研究结果一致。

综上所述，输尿管软镜碎石术与PCNL治疗肾结石均获得了良好的效果，两种术式各有优缺点，临床可根据实际病情选择合适的术式，以确保疗效的最大化。

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（收稿日期：2019-06-18  本文编辑：崔建中）