肩锁关节骨性关节炎的关节镜手术治疗进展

张凭君 何承强

（江西省赣州市于都县中医院骨伤科 于都342300）

肩锁关节作为肩关节的重要组成部分，参与了部分肩关节的活动。由于肩锁关节是个微动关节，运动急性损伤和直接暴力会导致关节稳定结构发生改变引起关节疼痛，而在临床实践中过度使用和关节的内在退变引发的肩锁关节病变则更为常见[1]。早期肩锁关节的炎性改变通过保守治疗大多能取得比较好的治疗效果，然而当肩锁关节的接触应力增大引起骨性关节炎时，手术成了治疗此类疾病的合适选择。随着对肩锁关节的研究不断深入及关节镜技术理念的不断更新，肩关节镜下锁骨远端切除治疗肩锁关节骨性关节炎的应用越来越广泛，取得了良好的临床效果。本研究旨在就关节镜下锁骨远端切除治疗肩锁关节骨性关节炎的研究进展、手术技术和术后存在的问题作一归纳。

1 肩锁关节解剖结构

肩锁关节主要的解剖结构有肩锁韧带、喙锁韧带及包围关节的关节囊。其中最主要的解剖结构为肩锁韧带，肩锁韧带包围于关节囊周围，并由周围肌肉如斜方肌及三角肌所加强，对于稳定肩锁关节有着极其重要的作用。喙锁韧带根据其走行及形状又可分为锥形韧带和斜方韧带，其中锥形韧带起自肩关节喙突基底部的上方并向上方走行，斜方韧带则向其外上方走行并止于斜方结节。肩锁关节的活动十分复杂，在肩关节活动时肩锁关节可有前后方向及上下方向和一定角度的旋转，所以在处理肩锁关节病变时要充分考虑到肩锁关节的稳定性。当肩锁关节发生脱位时，常常伴随着关节囊的撕裂和韧带的断裂，由此产生了不同的手术理论和方法。目前比较常见的手术方式有锁骨钩钢板、改良Weaver-Dunn 法、关节镜下双Endobutton 固定及喙锁韧带重建手术等[2]。治疗的根本目的是恢复肩锁关节的稳定及最大程度上恢复关节的功能，一项对肩锁关节脱位术后长期的随访研究表明无论采用何种手术方法患者术后都存在着发生肩锁关节炎的可能性[3]。

2 病理及影像学改变

肩锁关节骨性关节炎多缘于过度使用关节，目前并没有明确的关于肩锁关节骨关节炎的病理学研究。肩锁关节也有完整的关节囊及关节软骨和韧带组成，由于是非负重关节，其发病率要低于其他关节，故其病理主要参考骨性关节炎的病理研究[4]。肩锁关节骨性关节炎主要的病理变化为肩锁关节周围韧带变性钙化、关节骨质增生及关节间隙变狭窄等。X 线在肩锁关节病变早期及晚期的检查中均有积极的意义。将球管向头侧倾斜10°～15°能够更加清楚地显示肩锁关节的一些细节病变，在显示关节间隙和骨性结构的变化方面相比于其他检查更加可靠[5]。MRI 检查能够精确地发现关节韧带及周围软组织的病变，尤其是早期无症状的骨关节炎，主要表现为关节囊的增厚、渗出和软骨下骨的高信号表现。通过多个层次的扫描能够提供全面的关节损伤情况。有研究显示斜冠状位及斜矢状位能够显示肩锁韧带及肩锁关节内的病变特别是肩峰弓出口位的病变[6]。但是有些慢性损伤和关节的退变常常难以区别，这时就需要结合X 线及患者病史进行诊断。陈丹等[7]对60 例肩锁关节损伤患者进行MRI 检查，诊断的准确率达96.7%。近年来发现超声检查在肩锁关节脱位及韧带损伤的诊断方面也有一定的应用价值[8]。

3 肩关节镜下锁骨远端部分切除术

3.1 适应证及禁忌证 适应证：明确诊断的肩锁关节骨性关节炎患者，疼痛来源于肩锁关节，手指直接摁压于肩锁关节或者上臂完全内收时能引起疼痛，疼痛影响日常生活，且经保守治疗6 个月无效者[9]。禁忌证：有肩锁关节不稳定者，疼痛定位与核磁共振检查不相符者，神经病变或者关节囊外骨畸形引起的肩锁关节病变患者。任江涛等[10]一项回顾性研究发现在合并肩袖损伤和肩锁关节炎的患者中，进行锁骨远端切除术在提高肩关节活动度及降低术后并发症方面无明显优势，因此对于有禁忌证的患者此术式不应该作为一种常规术式。

3.2 手术技术 手术取沙滩椅位或侧卧位，常规建立肩关节后方主入路，进入盂肱关节予以全面探查。然后建立肩峰下外侧通路，并使用射频消融装置清理肩峰下表面，直至肩胛冈，并逐渐暴露肩锁关节及锁骨远端。在关节镜监视下建立前方入路，切口位置一般位于肩锁关节前方偏下1～2 cm 处，使用刨刀清除游离的组织碎屑，并用磨钻打磨肩峰的锁骨面，以彻底显露锁骨远端的关节面。Kruse 等[11]的研究发现常规的肩峰下外侧入路及前方入路存在着视觉上的盲区，尤其是在对锁骨远端的后方和上方进行观察及切除时。从前方辅助入路进行观察能够很好地解决这个问题，实现视角的最优化，尤其是对于骨性关节炎严重的患者能够更加清楚地看到要切除的范围。由前方入路完成对锁骨远端的切除，通过磨钻的直径大小来估计切除的范围，或者使用硬膜外穿刺针来测量切除的量。Pandhi 等[12]通过一项尸体力学研究发现，相比于单独切除锁骨1 cm，进行锁骨远端切除5 mm 能显著降低肩锁关节的负荷，提高关节的稳定性，减少并发症的发生。Stine 等[13]通过对尸体韧带与关节距离的测量认为，对锁骨远端进行5～7 mm 的切除是安全的，不会对肩锁关节的稳定性有明显影响。通常切除的顺序是沿着关节的前后方向，由下至上进行切除，首先逐步切除锁骨远端皮质，沿着前缘切除背侧皮质，直到看到关节囊。值得注意的是为了不引起肩锁关节不稳定，保留肩锁关节的上方关节囊及肩锁韧带是非常有必要的。Beitzel 等[14]研究表明在将新鲜标本的肩锁韧带及上方关节囊切除时，肩锁关节将存在水平及前后方向不稳。阮国模等[15]临床观察显示：在肩锁关节脱位使用钩钢板固定时，喙锁韧带的缝合与否，对于患者术后关节功能的康复没有明显影响，最终治疗效果及关节功能评分在统计学上无显著差异。黄学员等[16]认为喙锁韧带的修复对于肩锁关节稳定性有着重要的作用，因此术中要注意重建或有效地修复喙锁韧带。只要在术中保持上方关节囊及肩锁韧带的完整，就能够有效地维持肩锁关节的稳定，目前尚未有任何关于因为切除周围其他部分关节囊和韧带而引起肩锁关节不稳定的报道。在完成骨切除后，要注意将锁骨远端切除区域打磨平整，最常见的残留部分是锁骨的上方唇部及后侧缘，将细小的骨碎屑冲洗干净以免再次生长。再次前屈及内收肩关节检查撞击是否完全消除，在检查无误后结束手术。

3.3 术后康复 术后立即佩戴肩关节支具并冰敷，这对于减轻患者疼痛和缓解手术部位的肿胀具有积极的意义。患肢在术后第1 天即可开始钟摆练习和握力练习，在术后第3 周开始关节活动度的训练，使用未做手术上肢辅助进行被动屈曲和旋转训练。一些刺激量大的锻炼比如关节内收及摸后背练习应循序渐进。术后第4 周时进行力量训练，并且关节活动范围进一步加大，但仍应该避免外侧抬起及过头运动。在术后2 个月时根据恢复情况可适当恢复体力活动及运动[17]。

3.4 术后并发症 关节镜下锁骨远端切除术后主要的并发症有四个方面[18]。一是由于切除不足所引起的残余疼痛，这一类患者术后体征和术前基本一致，主要原因为对切除的范围观察不清楚。二是由于切除过多而造成了肩锁关节的不稳定，术中将肩锁韧带及上方关节囊过多的损伤，或者将肩锁韧带的止点切除，造成肩锁关节的不稳定，患者在康复锻炼时引发疼痛。Cook 等[19]研究表明：当锁骨远端切除的长度超过1 cm 时，会使肩锁关节的稳定性下降，不仅术前疼痛无法缓解反而有加重的趋势。三是异位骨化，患者在术后仍有疼痛，并且有明确的压痛点，少数患者肩锁关节间隙处可及隆起，在复查时X线上可见增生的骨质。四是术后持续的疼痛，主要原因有患者术后康复不当，过早地进行外侧抬起及关节过度内收，引起疼痛。或者肩关节内其他病变未予处理，也会导致关节持续疼痛[20]。

4 总结与展望

关节镜下锁骨远端切除治疗肩锁关节炎显示出了成功的治疗效果，大部分患者术后能恢复体力活动及大部分运动功能。而文中所提到的术后并发症也能通过完善的术前检查和手术技术的提高所弥补。关于术中切除锁骨远端的量，对于大部分患者来说切除5 mm～1 cm 是足够的，通过前方辅助入路和器械能够实现更加精确的切除。对于强直性脊柱炎等异位骨化危险因素高的患者，可以通过服用少剂量的吲哚美辛来预防[21]。在尽量保护肩锁韧带和关节囊的基础上能够对病变组织予以切除，相比于切开进行锁骨远端切除手术，镜下微创治疗能够取得更高的手术满意度，充分体现了运动医学的优势[22]。随着对运动损伤认识的不断提高，许多关节内疾病和腱性疾病都能在关节镜下得到治疗。关节镜的应用也将越来越广泛，得到更多的发展。