下胫腓联合损伤的诊治进展

孙正涛，孙海钰，陈斌，张宇，李硕

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

下胫腓联合损伤是临床上常见的损伤，其占踝关节扭伤的5%～10%，占踝关节骨折的23%，20%需要内固定。下胫腓联合是一个微动关节，可使胫腓骨远端在生理范围内发生微动，对稳定踝关节有着极其重要的作用。下胫腓联合损伤可单独发生，但多数情况下伴有踝关节其他损伤，由于其构成的复杂性，如果遗漏或者诊治不恰当，易造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症。近年来下胫腓联合损伤研究不断深入，其解剖、功能及诊断方法等研究逐步完善，治疗理念也不断更新。本文就近些年来下胫腓联合损伤的诊治进展做一综述。

1 下胫腓联合的解剖及功能

下胫腓联合包括胫腓骨远端和下胫腓联合韧带复合体，腓骨远端位于胫骨的腓切迹内，腓切迹位于胫骨下端外侧略靠后，与胫骨远端形成远端胫腓关节，被定义为没有关节软骨的下胫腓联合关节，其运动量很小，但是在踝关节运动中起着非常重要的作用[1]。下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带(anteriorinferior tibiofibular ligament，AITFL)、下胫腓后韧带(posteriorinferior tibiofibular ligament，PITFL)、横向腓骨韧带(transverse tibiofibular ligament，TTFL)、骨间韧带(tibiofibularinterosseous ligament，TFIL)、骨间膜(intermalleolar ligament，IML)、后髁间韧带(posterior intercondylar ligament，PIML)，这些韧带与骨约束一起起作用，通过抵抗轴向、旋转和平移力来维持远端胫骨和腓骨之间的完整性，对踝关节的稳定提供强大的保护力，其中下胫腓前韧带提供稳定性35%，下胫腓后韧带深层提供33%、浅层提供9%，骨间膜提供22%[2]，下胫腓前韧带由胫骨前下端外缘斜向外下，附着于外踝的前面，其纤维与胫骨骨膜相结合，主要功能是抵抗外旋和后移，第一个受到腓骨围绕其纵轴旋转外力的应力；下胫腓后韧带由胫骨后下端外缘斜向外下，附着于外踝的后面，是一条强韧的纤维束，其中富含弹性纤维，既使接受距骨的窝加深，也可帮助增大胫腓骨下端关节面的曲度，其主要功能是抵抗内旋应力，然而，由于韧带本身强而厚，外伤时往往导致后踝撕脱骨折而不是纯韧带撕裂[3]；骨间韧带为短而结实的纤维，是骨间膜的向下延长部，这种韧带起到“弹簧”的作用，以适应踝关节背屈期间榫眼的轻微分离脚跟撞击时产生的力，有些学者将这条韧带称为“两块骨头间的重要纽带”，但一些研究报道说这条韧带较弱，其作用仍存在争议[4]；横向腓骨韧带位于胫腓后韧带下方，能防止胫腓骨沿距骨向前脱位；后髁间韧带是在解剖学中被忽略的一条韧带，最近已经揭示了其存在，但其解剖学功能暂时未知，有学者认为其与踝关节后部撞击综合征有关[5]。下胫腓韧带是伴随着踝关节运动而运动的，当踝关节背屈、跖屈时，下胫腓各韧带协同将腓骨、距骨稳定在踝穴内。目前距骨外旋已被认为是最常见的下胫腓联合损伤机制[6]，当下胫腓主要韧带断裂时即下胫腓分离，距骨可向外侧移位，踝穴内发生1mm移位时，胫距关节接触面积减少约60%，接触应力可增加约43%，导致下胫腓联合复位不良，若治疗不及时，则可导致踝关节的疼痛、慢性不稳定及创伤性关节炎[7]。

2 下胫腓联合损伤的诊断

单发的下胫腓联合损伤通常表现为急性踝关节不稳、疼痛、肿胀、功能障碍，询问此类患者病史时需要包括受伤机制、既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状，其中损伤机制对临床判断非常重要。有学者表明在遵循急救损伤处理原则和非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)处理踝关节损伤后的3～5 d内可对患者进行体格检查，包括外旋实验、挤压实验、交叉腿实验、用力背伸实验、腓骨移位实验、cotton试验等，此时并不会影响体格检查的准确率。在辅助检查中正位X线片上显示下胫腓重叠<10 mm，下胫腓间隙>5 mm(胫腓骨重叠与胫腓骨间隙测量距离胫骨穹隆顶1 cm)，踝关节内侧间隙>3 mm，距骨倾斜>2 mm时提示异常，考虑下胫腓联合损伤，也可同健侧对比；踝穴位X线片上，踝关节相对于底片内旋10°，内外侧间隙与关节间隙等宽，若内侧关节间隙增宽，则提示下胫腓联合损伤。距小腿角(踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角A和胫骨轴线与胫骨关节面的夹角B的差值)是评价外踝有无缩短的指标，正常值介于8°～15°之间，>15°或者<8°提示下胫腓联合损伤。下胫腓重叠<1 mm，提示关节间隙不等、踝关节的Shenton线不完整或者距骨外侧与腓骨远端弧线中断，考虑下胫腓联合损伤，同样也可与健侧对比。有研究认为下胫腓间隙是影像学上测量最可靠的指标，因其很少受到下肢旋转与射线成像的角度影响，所以认为它是判断下胫腓分离的可靠指标[8-9]；旋前外旋应力位与外翻应力位若有明显下胫腓间隙改变，往往可考虑下胫腓联合损伤，若无明显间隙改变，应行CT与MRI检查。CT通过冠状面与矢状面结合三维重建可发现2～3 mm的下胫腓分离，MRI检查可发现更小的分离，更能清晰的显示下胫腓复合体的损伤，其敏感性100%，特异性93%，可判断腓骨切迹的深度[10]，同样也可同健侧对比。但是由于MRI检查费用较高，不作为下胫腓联合损伤的常规检查，仅用于确诊困难及高度怀疑下胫腓联合损伤的患者。

对于下胫腓联合损伤合并踝关节骨折的诊断标准和影像学检查，目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行应力试验，包括挤压实验和Hook实验，最近报道关节镜的普及应用对下胫腓联合损伤的诊断和治疗价值很大，已成为诊断其损伤的金标准，其更能直观的提供韧带损伤依据，同时明确诊断和处理韧带、踝关节游离体、距骨软骨损伤等[11]。

3 下胫腓联合损伤的治疗原则

对下胫腓联合损伤应积极治疗，早期正确的诊断、治疗恢复踝关节正常对合关系、保证损伤韧带的修复和稳定踝关节的生物力学环境，能有效防止踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生[12]。治疗原则是解剖复位和固定。对于急性单纯性下胫腓联合损伤可通过踝关节制动、禁止负重、消肿、功能锻炼等治疗，但是因为疼痛影响治疗时间相对较长。目前认为，只要存在下胫腓联合分离就应手术复位固定，固定方法很多，刚性固定如皮质骨螺钉，弹性微动如下胫腓钩、纽扣缝线系统或韧带重建带等。下胫腓联合伴有其他损伤时，也需要兼顾处理。要是伴有踝关节骨折，其治疗原则为：先处理骨折的腓骨，恢复其长度并纠正其移位，重建腓骨解剖结构对踝关节功能恢复至关重要[13]；其次尽可能对后踝骨折块进行复位和固定；再处理修复三角韧带，三角韧带在维持远端胫腓联合的稳定性和榫眼的一致性方面具有重要意义[14]；最后处理下胫腓关节。

4 急性单纯性下胫腓联合损伤的治疗

急性单纯稳定性下胫腓损伤通常可采取保守治疗，急性损伤时休息、冷敷、加压包扎、避免负重、抬高患肢、电刺激可帮助减轻疼痛和水肿，某些情况下麻醉性药物对患者是必要的[15]，严格的石膏或者支具制动固定6～8周，其目的是保护踝关节，控制疼痛和限制炎症反应。亚急性期时，待去除外固定物、疼痛减轻、软组织肿胀消退后，可逐渐行功能康复锻炼，从低强度重复锻炼至高强度重复锻炼，防治关节僵硬等并发症。肿胀完全消退之后可进一步从事运动相关的特异性动作锻炼，可达到良好的临床治疗效果。

5 急性下胫腓联合分离合并其他损伤的治疗

下胫腓分离需要手术治疗，目前常用的手术方式包括：刚性固定如皮质骨螺钉、弹性微动如下胫腓钩、纽扣缝线系统或韧带重建带等。螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤金标准，普遍已取得良好的临床疗效。首先是螺钉数量、直径及穿透皮质层数，目前关于螺钉数量、直径及穿透皮质层数并没有一个统一的标准，理论上数量越多、直径越大、穿透层数越多，稳定性越强。目前下胫腓螺钉一般选用3.5～4.5 mm皮质骨螺钉，最近Lee等[16]回顾分析了58例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的患者使用5.0 mm部分螺纹空心螺钉进行手术固定以修复韧带联合损伤，在术前、术后即刻和最终随访期测量内侧透明空间、胫腓骨重叠、胫腓骨空隙和侧位X线上的腓骨位置，在受伤和完整的脚踝之间比较测量值，最终受伤和完整的脚踝之间的内侧净空间没有显著差异，没有观察到螺钉断裂或重复断裂，5.0 mm部分螺纹空心螺钉有效恢复和维持踝关节内胫骨和腓骨之间的正常关系，并发症风险较低。螺钉贯穿3层皮质(腓骨2层，胫骨1层)的优点是，在踝关节背屈时，腓骨正常外旋将不受影响，缺点是容易发生松动，贯穿4层的优点皮质更坚强，可以完全恢复下胫腓的稳定性，其缺点是增加了螺钉断裂的风险[17]，有研究表明贯穿3与4层皮质在螺钉强度和固定强度方面并无明显差异。然后是螺钉植入的位置和角度，螺钉置入的位置和角度必然会影响下胫腓联合的固定效果，目前临床多采用AO组织建议的置钉方法，平行于关节面且垂直胫骨，距踝关节面2～4 cm处，由后外向前内斜倾25°～30°植入。有研究表明螺钉放置在胫骨关节面上方2 cm处比放在3.5 cm处更少导致下胫腓扩张，另一个研究表明在胫骨关节面上方3～4 cm处的螺钉固定可能具有生物学优势，在胫骨关节面上方超过4.1 cm放置螺钉会对患者产生负面影响，可能是因为由于此水平的稳定性降低或者腓骨插入时轻度弯曲导致榫眼变宽[18-19]。而Mroz等[20]解剖了50具标本的脚踝，描述下胫腓联合的血管分布和平均血管密度的变化，表示胫腓联合的平均血管密度相对较低，临床治疗置入螺钉时应注意选择位置。固定下胫腓联合时踝关节的位置也很重要，有学者认为固定下胫腓联合时，如踝关节跖屈，则固定过紧，从而导致踝关节在背屈时距骨对下胫腓联合产生过多压力，使固定螺钉松动或断裂，建议置入螺钉期间，应将脚踝置于最大背屈，但是这个概念受到了其他学者的挑战[21]，也有资料表明远端胫腓联合固定时踝关节位置不限制踝关节背屈。目前，在施加螺钉时，足部通常保持在平面位置。下胫腓联合是一种微动关节，传统上，人们一直认为螺钉固定会限制踝关节运动，并且由于螺钉断裂风险，必须在承重前将其移除[22]，然而有些学者的文献报道螺钉的拆除与否并没有明显的临床结果差异，不需要常规拆除螺钉，如果有任何原因拔出螺钉，建议在手术后8～12周去除螺钉，并在术后6～10周开始负重[23]。最近Baek等[24]前瞻性的研究了29例经螺钉固定治疗下胫腓联合损伤患者，使用CT扫描观察螺钉取出后下胫腓联合韧带自发性减少情况，得出结论在伴有骨质疏松症的病例中，X线片上尽管显示解剖复位，但在CT上看到下胫腓联合韧带畸形，建议移除螺钉。

弹性微动如下胫腓钩、缝扣缝线系统或韧带重建带等。基于踝关节的生物力学特点，下胫腓联合分离不应当刚性固定，刚性固定将限制腓骨相对于胫骨的旋转，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，因此弹性固定成为近年来研究的热点。弹性固定的优点有：固定过程中不损伤下胫腓关节连接结构，而且可使下胫腓关节达到解剖复位，因而术后不易引起下胫腓关节融合，可最大限度恢复踝关节的功能；固定后下胫腓关节仍有一定的活动度，符合下胫腓关节的生物力学，减少踝关节背伸受限；固定可靠，术后未出现下胫腓关节再次分离及断钉。胫骨钩板、胫骨钩的运动已取得了良好的临床效果，叶永志等[25]研究表明锁扣带袢钛板治疗下胫腓联合韧带损伤，操作方便，可以达到和螺钉相似的固定强度，可早期负重锻炼而无断钉风险，对早期的关节功能康复帮助较大，为治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤提供了新的选择。近年来缝扣线缆系统得到了广泛的研究，在腓骨和胫骨上钻一个孔，然后缝合线穿过并通过金属按钮固定在两端。已有文献证明了其与螺钉相似的功能结果，并更快恢复工作，减少了植入物移除的需要，可以获得更好的临床和影像学结果，并且可以改善维持治疗，降低再手术率，但是与螺钉相比，单个缝合纽扣装置已证明缺乏矢状稳定性[26]。Shoji等[27]的研究使用缝合带纽扣缝合固定对下胫腓前韧带增强来评估下胫腓联合的稳定性，得出结论：单独的缝合纽扣不能提供下胫腓联合的稳定性，与完整模型相比，螺钉固定变得过于僵硬，使用缝合带增强实现了类似于完整模型下胫腓联合损伤的动态稳定性，出于缝合带增强的缝合纽扣固定值的考虑，其可作为下胫腓联合损伤的临床工具。Wang等[28]采用了一种新型仿生弹性固定装置治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离，弹性仿生固定装置将应力螺栓的末端转变为线扣结构，延长了尖头的前部，并转变为具有防旋转功能的导销。它还设计有一个易折叠的凹槽，可以在器械固定完成后拆除骨头外侧的残留导向销。具体应用原则是将主螺钉穿入腓骨侧附近准备好的胫腓联合通道。然后，螺钉从胫骨侧螺旋覆盖在主螺钉上，使固定按钮离开腓骨。最后，通过螺栓拧紧将胫腓联合固定牢固。另外，主螺钉的导线部分恰好位于胫骨和腓骨之间，对微动功能没有影响，这不仅保证了固定强度的可靠性，而且还重新保持了胫腓联合的微动作生理功能。术后随访12个月，X线检查未见装置和电缆断裂，没有观察到关节退化和关节炎，也未见到胫腓骨固定物附近的骨密度变化，并且伤口愈合。最后得出结论：弹性仿生固定装置的使用似乎是治疗下胫腓联合损伤损伤的一个重要选择，因为它可以提供稳定可靠的弹性固定，良好的功能恢复和相对较少的并发症。

6 陈旧性下胫腓联合损伤的治疗

陈旧性下胫腓联合损伤是急性损伤后3个月下胫腓联合持续分离，其原因可能与漏诊、临床治愈的不良结果、骨关节炎有关，主要表现为慢性持续性疼痛和踝关节功能障碍。需要手术治疗，常用方法有重建手术如局部移植物或者自体肌腱移植重建下胫腓联合、下胫腓前韧带止点重建以及关节融合术。同下胫腓急性损伤，X线、CT、MRI都是良好的辅助检查方法，关节镜的检查是诊断陈旧性下胫腓联合损伤的最有效工具，关节镜下清创术可作为重建手术的辅助手段，但是在存在明显下胫腓分离的情况下，孤立的关节镜清创是禁忌，因为单独的关节镜检查不能纠正潜在的畸形[29]。重建技术取决于下胫腓联合韧带的完整性，目的是恢复胫骨远端和腓骨之间的正常解剖结构，稳定榫眼中的距骨。有学者提出在实施重建手术之前，要对下胫腓联合进行清创，并且矫正腓骨和后踝的骨不连以促进榫眼的解剖学复位[30]。Grass等[31]使用腓骨长肌腱移植与螺钉固定治疗了16例下胫腓联合分离患者，在16个月的长期随访中，15例报告疼痛缓解，手术效果满意，踝关节功能恢复良好。Morris等[32]运用这种技术使用2个隧道在解剖学上重建下胫腓前韧带和骨间韧带。Lui等[33]运用移植腓骨长肌腱使用3个隧道重建下胫腓前韧带、后韧带和骨间韧带三个部分，患者均表示疼痛缓解，踝关节功能恢复良好，但没有长期随访记录和结果。Moravek等[34]使用双侧腘绳肌腱移植重建6例下胫腓联合分离患者，主要通过重建骨间韧带并且结合缝线纽扣固定来增强下胫腓联合的稳定，也没有长期的随访结果。下胫腓关节融合术是治疗陈旧性下胫腓联合损伤较常用的手术方法，特别是在伴有下胫腓联合关节炎的情况下，在固定前要纠正腓骨的旋转和短缩畸形并恢复其正常力线，清理下胫腓关节内所有纤维组织，如果内侧三角韧带瘢痕组织影响复位，需要清理。在融合时，要将足部保持在中立位，恢复正常踝穴结构及下胫腓关节后，常使用2枚下胫腓螺钉进行4皮质固定，还需要干骺端钢板桥接固定。术后使用石膏或者支具制动固定患肢，关节完全融合后才能进行负重。Olson等[35]描述运用3.5 mm螺钉通过4皮质配合干骺端钢板治疗10例行下胫腓关节融合患者，平均随访41个月，美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)平均评分从37分增加到87分，并且所有相关畸形得到矫正，得出结论下胫腓关节融合术可以保持下胫腓关节的长期稳定性。然而有些学者认为下胫腓关节融合术可能导致距骨表面异常负荷并且消除了下胫腓联合韧带的正常运动，从而导致长期的踝关节病的风险，但是临床上并没有充足的相关文献报道。

总之，下胫腓联合损伤的治疗目标是疼痛消失、关节稳定、功能恢复及最终不继发下胫腓关节炎等症状。下胫腓联合损伤的治疗还有较多争议，应当注重下胫腓损伤的早期正确诊断和有效治疗。X线、CT、MRI、关节镜的应用，可对其损伤的诊断提供有效帮助。单纯性的下胫腓联合损伤采用保守治疗，急性期制动休息，亚急性期渐进功能锻炼。下胫腓分离或者合并其他损伤可行刚性螺钉固定和弹性微动治疗，两类方法各有优缺点，建议结合临床选用。陈旧性下胫腓联合损伤的治疗较棘手，有时需要采用肌腱进行重建，有时需要进行下胫腓关节融合。