颈静脉孔区球体瘤合并周围性面瘫1例护理

张 丹，骆 敏

（中国人民解放军总医院第六医学中心，北京 100048）

颈静脉孔又称后破裂孔，是颅底最复杂的区域之一，由颞骨岩部与枕骨髁部围成，解剖位置深［1］。颈静脉孔周围毗邻着众多重要解剖结构，穿行其中的有颈静脉球、岩下窦、舌咽神经、迷走神经及副神经等，前方有颈内动脉，外上方有面听神经、耳蜗及前庭，后外侧有半规管和面神经管，内侧有舌下神经管等。颈静脉孔区域肿瘤较少见，发病率约占颅内肿瘤的0.02%［2］。由于此区域结构复杂、病例少，颈静脉孔区手术成为侧颅底手术的难点。颈静脉球体瘤也称为非嗜铬性副神经节瘤，绝大多数为良性。目前，手术治疗仍是该疾病的首选治疗方法［2］。颈静脉球体瘤因无包膜且血管丰富，术中稍有不慎易致球体大出血危及患者生命。我中心为全军耳鼻咽喉头颈外科中心，于2018年5月收治了1例复杂颈静脉孔区球体瘤合并周围性面瘫5级的患者，经过充分的术前准备、精准的手术和精心的术后护理，患者顺利康复出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，34岁，2018年5月24日因右侧面部肌肉抽搐、耳鸣3年，嘴角歪斜1年来院就诊。患者主诉3年前无明显诱因右侧面肌出现抽动、搏动性耳鸣症状，无面瘫、耳痛等症状，对症治疗效果欠佳；1年前出现右侧嘴角歪斜、眼睑闭合不全等症状，搏动性耳鸣加重，对症治疗后症状无缓解，近月逐级加重。专科查体：右侧周围性面瘫（HB5级）；右耳鼓膜紧张部完整，色泽鲜红，可见鼓室内膨出深红色肿物，余无异常。外院CT示：右侧颈静脉窝占位性病变，累及鼓室、面神经乳突段。遂以“颈静脉孔区肿瘤（右侧），右侧周围性面瘫（HB5级）”收入院。入院时体温36.3℃，脉搏 76次/min，呼吸 18次/min，血压 126/76 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。入院后予完善检查。B超示：轻度脂肪肝（非均匀性），胆、胰、脾未见明显异常，双侧腮腺未见明显异常，双侧颈部多发肿大淋巴结（Ⅱ-Ⅲ区），考虑反应性增生。颞骨（内听道）CT示：右侧颈静脉孔区为中心多发骨质破坏并占位可能，右侧乳突、外耳道、中耳鼓室及颈动脉管、面神经管乳突段、前庭导水管局部受累。头部磁共振血管成像（MRA）示：右侧颈静脉孔区扩大，其内多发迂曲血流信号；右侧颈内动脉岩骨段与病变关系密切。喉镜：双侧声带活动对称，梨状窝光滑。电测听：右耳中度混合聋。面神经肌电图示右侧面神经功能受损。动态增强MRI示：右侧颈静脉孔区见异常强化团块影，大小2.8 cm×3.9 cm，病变贴近右侧颈内动脉，但未见包绕；病变部位右侧颈内静脉正常结构消失，为肿瘤组织。病变供血动脉来自颈外动脉分支，颈静脉球体瘤Fisch分型为C3型。

1.2 治疗及转归 术前分2次采集自体血600 mL备用，另备异体红细胞10 U、冰冻血浆2000 mL、血小板1 U。术前1 d在局麻下行经导管颈外动脉栓塞术，阻断血流后，患者耳鸣消失。2018年6月5日在全麻下行右侧颞颈联合入路颈静脉球体瘤切除、腹部脂肪填塞、外耳道封闭术,术中见小脑表面肿瘤与硬脑膜粘连，分离肿瘤后有2 mm硬脑膜破裂，出现脑脊液漏，予以填塞修补。手术历时12 h，完整切除肿瘤，术中出血约800 mL，输自体血600 mL。术毕予转入ICU进行监护，12 h后转回我科。回病房时患者体温38℃，脉搏91 次/min，呼吸 20 次/min，血压：153/89 mmHg，术区留置1条负压引流管在位、通畅。术后给予抗炎、补液、止血、降颅压治疗。术后病理示：副节瘤（颈静脉球瘤）。术后16 d患者右耳后、耳道及颈部切口全部拆线，愈合良好，无渗液；右耳道已封闭，无流液，予出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者因右侧面部抽搐3年、嘴角歪斜1年，对疾病造成的面容改变已逐渐接受。然而，由于前两次治疗均无效、此次症状进行性加重，患者产生了明显的心理负担；且随着对疾病深入的了解，焦虑情绪更加明显。由于肿瘤位于结构复杂的颈静脉孔区，加之肿瘤较大、侵犯范围广，患者对手术能否顺利进行以及手术后可能会发生的并发症甚为担忧。对此采取以下护理措施：①介绍手术专家资质、播放手术教学视频，让患者及家属有直观的感受。②充分讲解为保证手术顺利实施术前所做的准备工作，包括各项检查、自体采血、备足异体血、颈静脉栓塞、请神经外科专家及院外侧颅底专家会诊等。③介绍为避免术后并发症而采取的相关措施，如术中的面神经监测、颅神经保护措施等。④告知术后的病情观察内容、可能出现的症状等，以及发生病情变化后的应对措施。经过充分的术前准备和沟通后，患者及家属的焦虑情绪得以缓解。

2.1.2 代偿训练 为避免术中失血过多危及生命，术中可能行颈动脉结扎，术前应做好颈动脉结扎的准备。嘱患者每日压迫右侧颈动脉，持续压迫时间从2 min开始，逐步延长，直至出现头晕、手麻症状为止，每日适当逐渐增加压迫时间，促进侧支循环建立。至颈外动脉栓塞术前，患者已可每日压迫右颈内动脉40 min，压迫期间右耳耳鸣消失，未出现头晕、手麻症状。

2.1.3 面瘫护理 患者右侧面部肌肉抽搐、嘴角歪斜，右眼闭合不全，进食时会流口水、掉食。护理方面加强眼部护理，白天用氯霉素眼药水滴眼、戴眼罩，夜间用红霉素眼膏涂眼，并以清洁纱布覆盖眼部。同时，为患者做好进食后的口腔护理和面部护理。

2.1.4 自体采血护理 颈静脉球瘤由于无包膜、血管丰富，术中有大量失血的风险。针对该例患者情况，医师经详细的术前评估及讨论，决定采用自体血术中回输的方案。护理方面重点做好相关配合。①评估。患者入院检验及评估显示：外周血血红蛋白144 g/L,红细胞比容0.419，无感染现象；无心、肺、肝、肾等脏器功能损伤；5 d内未口服抗凝药，符合采血适应证［3］。②采血宣教。有研究表明，自体采血发生不良反应的首要原因是情绪紧张［4］。故采血前向患者介绍自体输血的优点，打消其顾虑，并告知采血流程及注意事项，消除其紧张情绪。③采血前准备。嘱患者采血前晚保证睡眠，采血前正常进食，保持采血部位清洁。④安全核查。采血前严格执行双人查对制度，核对患者姓名、ID号、血型等重要信息。⑤心理支持。采血时，通过跟患者聊天、转移注意力等，安抚其情绪，并注意观察患者反应，如有面色苍白、胸闷、气喘、头昏、恶心、呕吐、烦燥不安等应及时处理。⑥注意事项。采血完成后，嘱患者平卧休息30 min，饮红糖水300 mL，注意采血针眼的防护，防止伤口感染。⑦防跌倒。患者采血后有头晕、恶心症状，根据我院跌倒风险评分为2分，属低危，做好预防跌倒十知道宣教，勤巡视病房，平卧休息10 min后相关症状好转。

2.1.5 颈外动脉栓塞治疗的护理 ①栓塞前护理：做好腹股沟处的皮肤准备。②栓塞后体位：术后需绝对卧床24 h，患侧下肢制动，防止栓子脱落，健侧下肢可适当活动。③栓塞后观察：术后予心电监护6 h；且每30分钟观察足背动脉1次，持续观察8 h，密切评估足背动脉搏动及下肢皮肤温度、感觉等，若出现足背动脉搏动消失、脚趾苍白、小腿刺痛、皮肤温度下降等，则提示下肢动脉栓塞形成，应立即治疗。另外，注意观察股动脉穿刺处渗血情况。④穿刺点护理：栓塞治疗后用无菌纱布按压穿刺部位20 min，8 h后拆除股动脉穿刺处敷料，贴无菌贴膜，保持穿刺部位清洁干燥，防止感染。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 患者全麻清醒后即予抬高床头30°，同时限制患者头部突然大幅度运动，直至康复出院。此病例术中硬脑膜已受损并出现脑脊液漏，虽经填塞修补但破损处仍未愈合。术后预防性地抬高床头并限制头部运动能有效避免已受损修补的硬脑膜因愈合不良再次出现脑脊液漏，亦能防止头部突然运动使脑组织快速移位导致的颅内压改变。

2.2.2 引流管护理 ①建立导管滑脱评估表，每日根据患者情况进行评估。②妥善固定导管，保持引流管通畅。③操作规范，严格执行无菌操作。④加强观察，勤巡视。⑤做好宣教，取得患者及家属配合。⑥每班交接引流管情况。

2.2.3 术后并发症观察及护理 颈静脉孔区血管神经解剖关系复杂，手术并发症发生率高［5］。术后并发症主要有：后组颅神经功能障碍、脑脊液漏及面瘫等［6］。

2.2.3.1 后组颅神经障碍 后组颅神经主要包括第9～11对颅神经。声音嘶哑、吞咽障碍、咽部感觉减退或消失等症状常提示舌咽神经障碍，失音、发音困难、构音障碍、吞咽困难、误吸呛咳等症状则提示迷走神经障碍，如出现垂肩、耸肩无力等则提示副神经受损。患者出现以上症状时应及时通知医师采取相应措施。患者术后第1天主诉右肩疼痛、抬肩困难、耸肩无力，考虑为术中副神经受刺激引起，因术中已行颅神经保护，排除神经损伤可能。向患者解释相关症状出现的原因安抚其情绪，并予密切观察。3 d后，患者主诉右肩疼痛较前明显减轻，抬肩困难较前缓解。

2.2.3.2 脑脊液漏 密切关注术区渗出情况及术区引流液性状。术后第2天，患者术区引流液骤增至260 mL，且由血性转为淡红色清亮液体，经化验确诊为脑脊液耳漏，给予相关护理措施。①抬高床头30°，嘱患者卧床休息，避免健侧卧位；②保持大便通畅，防止用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻、排便等可致颅内压增高的动作；③将术区负压引流改为普通引流，防止过度引流，并保持引流通畅，引流袋低于肩部水平；④给予术区加压包扎；⑤做好甘露醇的用药护理；⑥关注体温变化，避免上呼吸道感染，警惕脑脊液逆流引起颅内感染。经以上处理后，术后第9天患者脑脊液漏得到控制，住院期间未出现颅内感染。

2.2.3.3 面瘫 术后观察患者右眼及嘴角活动状态，以评估症状有无加重。术后第9天患者用力闭眼时露白增加，右侧面瘫较前有所加重。考虑相关症状与术区加压包扎有关，故在常规面瘫护理的同时予降低术区包扎压力，给予扩张血管、营养神经治疗。出院时患者右侧面神经功能恢复至HB4级。

3 小结

颈静脉孔区球体瘤手术部位解剖结构复杂，操作难度大且风险高，充分、专业的围手术期护理至关重要。只有充分了解手术风险及术后可能发生的并发症，并采取积极对应措施，才能有针对性地做好全面护理，将手术风险降到最低，有效减轻患者痛苦。