冯 梅,陈丽君,唐梦琳
(四川大学华西医院,四川 成都 610041)
我国每年约有15万例先天性心脏病 (简称先心病)患儿出生,其中1/3属于重症或复杂型先心病[1]。因小儿心脏相对于胸腔体积较大,开胸心脏手术后易出现心肌水肿、循环状态不稳定、难治性出血等并发症,影响患儿的呼吸循环功能。针对特殊情况给予延迟关胸,可避免胸骨对肿大心脏的压迫,减轻心脏负担,且便于及时止血及抢救,有利于提高手术成功率,目前已被越来越多地应用于体外循环心脏术后[2-4]。近年来我院针对复杂先心病术后患儿行延迟关胸,取得较好效果,现将护理体会报道如下。
1.1 一般资料 2017年1月—2018年3月我院共收治0~3岁行开胸心脏手术患儿520例,其中行延迟关胸45例。45例患儿中,男24例,女21例;年龄5天~3岁,平均月龄(9.93 ± 12.14)个月,体质量 2.32~14.00 kg平均体质量(6.21±2.85)kg。主要疾病诊断为:完全性大动脉转位10例,完全或部分肺静脉异位引流10例,肺动脉瓣闭锁6例,主动脉缩窄5例,法洛四联症4例,二尖瓣置换3例,永存动脉干2例,右室双出口2例,室间隔缺损2例,主动脉弓离断1例。
1.2 延迟关胸的原因及方法 41例因术中发现心脏水肿严重,引流液相对较多,考虑到关胸后循环难以维持,故行延迟关胸,予带管返回ICU。另4例因术后第1天患儿心功能较差,心脏水肿明显,伤口大量渗血,心率、血氧饱和度下降,血压无法维持,进而行床旁紧急开胸手术。延迟关胸的方法为:清理心包纵隔并止血,保留心包纵隔引流管或心包胸腔引流管,使用无菌塑料支撑胸骨,再次消毒后,用无菌塑料薄膜与胸壁缝合关闭胸腔,并用无菌薄膜敷料覆盖,贴膜范围上至锁骨,下至腹部,两侧至腋中线。
1.3 预后与转归 45例患儿中,5例因合并心脏复杂畸形,心肺功能极差,经救治无效死亡。其中,2例死于严重低心排血量综合征、心力衰竭,2例死于室性心律失常,1例死于呼吸衰竭及感染性休克。其余40例均成功关胸,开胸时间1~10 d,平均开胸时间 (3.97±1.67)d;气管插管 3~43 d,平均气管插管时间(9.51 ±6.63)d;ICU 住院时间 7~60 d,平均 ICU 住院(17.34 ±10.79) d;总住院时间 20~80 d,平均总住院(34.51 ±14.43) d。
2.1 改善心功能,维持血流动力学稳定 延迟关胸患儿因术中创伤、心脏肿胀,术后极易出现心率加快、少尿、血压降低、末梢循环差、中心静脉压高等低心排表现。故术后首要护理要点是维持血流动力学稳定[5]。具体应从以下几方面着手:①严密监测。术后应严密监测患儿的心率(HR)、心律、动脉血压(BP)、中心静脉压(CVP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)等,结合患儿的神志、皮肤温度及色泽、毛细血管充盈度等判断其循环状况。一般以心率 100~140 次/min,收缩压(SBP)60~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),CVP 6~12 mmHg 为宜。 必要时监测左房压(LAP),以评估左心功能和血流动力学变化,调整容量及输液速度。LAP的最佳值为6~12 mmHg。②控制液体入量。延迟关胸术后48~72 h为心肌水肿高峰期,应保持机体处于一定的负平衡状态,以减轻心脏负担和组织水肿。可根据患儿的HR、BP、CVP、LAP、尿量情况判断其对液体的需求,也可通过对患儿肝脏大小、四肢及颜面部水肿的消退情况、囟门有无膨隆等进行评估情况判断。因未关闭胸骨,加之心包及纵隔引流、抽血检査较多等均可使患儿丢失部分血液及体液,因此术后早期还应及时补充胶体溶液,以提高血浆胶体渗透压,维持有效循环血容量。③合理使用血管活性药物。低心排是患儿术后死亡的主要原因,术后应以加强心肌收缩力为重点,在合理补液的基础上联合应用多种血管活性药物来改善左心功能,一般选择米力农0.5~0.8 μg·kg-1·min-1,肾上腺素或去甲肾上腺素 0.01~0.2 μg·kg-1·min-1,多巴胺 5~20 μg·kg-1·min-1,若循环波动明显,血压无法维持,可加用垂体后叶素0.0001~0.0005 μg·kg-1·min-1。 ④评估尿量。 每小时尿量是反应循环功能的基础指标,一般选择呋塞米0.5~1 mg·kg-1·h-1持续泵入以增加小时尿量,使目标尿量达到4 mL·kg-1·h-1,在维持循环稳定的基础上保持液体出量大于入量,以降低心脏后负荷。少尿或无尿(尿量<1 mL·kg-1·h-1)提示循环不足或心功能下降,应警惕发生急性肾功能衰竭,可对患儿进行腹膜透析。⑤监测动静脉血气,改善微循环。常规每4小时监测动静脉血气1次。静脉血氧饱和度(SvO2)<65%,提示组织耗氧增加,心、脑、肾等重要器官可能供血不足,应尽早干预。本研究中,患儿心脏功能均较差,有8例患儿出现较大的循环波动,表现为HR、BP、SpO2下降,给予补充血容量,调整血管活性药物、补充白蛋白等措施后循环趋于稳定;有5例患儿出现急性肾功能不全,内环境紊乱,表现为少尿、血钾升高、水钠潴留,水肿明显,予行腹膜透析治疗后肾功能逐渐恢复。
2.2 机械通气,改善氧合和呼吸功能 胸部切口敞开的患儿均需使用呼吸机辅助呼吸,既可保证充分的通气量,又可减少氧耗,有利于心功能的恢复。但机械通气时间每延长1 d,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的发生率将增加 5%~10%[6]。因此呼吸道护理极为重要。其措施主要为:①妥善固定气管插管。悬挂呼吸机管道,以免压迫患儿胸腔和心脏。②合理设置与调整呼吸机参数。延迟关胸患儿胸廓顺应性降低,平均气道峰压显著上升,常规选择SIMV+PC+PS呼吸模式,尽量使用较小的潮气量(6~8 mL/kg),较高的呼吸频率(30~35 次/min),使氧分压(PaO2)维持在90 mmHg左右,二氧化碳分压(PCO2)在30~35 mmHg。常规 3~4 h查一次血气分析,并根据血气结果及时调整呼吸机参数。伴有肺动脉高压的患儿可遵医嘱给予一氧化氮20~40 mg/L吸入治疗,使PCO2维持在25~35 mmHg,保持轻度过度通气,以降低肺动脉压力。③适时吸痰。听诊呼吸音后按需给予气管内吸痰,吸痰前后均应给予2 min纯氧吸入。痰液粘稠时可先注入0.4~1 mL生理盐水,然后用简易呼吸器连接氧气膨肺5~10次,氧流量6~8 L/min,使痰液充分稀释以利于吸出。在吸痰过程中应密切监测HR、BP、SpO2,吸痰完毕时先折叠气管插管再连接呼吸机,以免引起肺泡突然塌陷造成低潮气量。吸痰过程应确保无菌操作,吸痰时间不得超过10 s。④适时拔管,减少肺部并发症。如患儿自主呼吸恢复正常,全身情况稳定,血气分析值在正常范围内则提示可撤机。45例患儿在延迟关胸期间均行有创呼吸机辅助通气,平均气管插管(9.51±6.63)d,有3例患儿带机时间超过15 d,其中2例患儿为二次气管插管,1例患儿为三次气管插管;1例患儿确诊为VAP,感染病原体为铜绿假单胞菌,经有效抗菌药物治疗及胸部物理治疗后感染得到控制。
2.3 合理镇痛镇静 延迟关胸的患儿在胸腔敞开期间应给予持续镇痛镇静,保持患儿安静,防止因躁动挣扎而造成呼吸道创伤、气管插管脱位或增加氧耗,防止因烦躁导致吻合口出血和肺动脉高压危象[7]。主要措施包括:①维持适当镇静深度。延迟关胸患儿术后早期血流动力学不稳定,以深度镇静为宜,循环较稳定后,可维持浅到中度镇静,以尽量保护患儿的咳嗽反射能力,利于分泌物的排除,减少肺部感染的发生。②合理选择镇痛、镇静药物。 镇痛一般选用吗啡 10~20 μg·kg-1·h-1或舒芬太尼 0.2~0.5 μg·kg-1·h-1。 镇静可选用吗啡20~50 μg·kg-1·h-1、 咪达唑仑 30~100 μg·kg-1·h-1或右美托咪定 0.2~1.0 μg·kg-1·h-1, 必要时可加用肌松药0.1~0.2 mg/kg,或异丙酚 0.5~1 mg/kg 静脉推注,或水合氯醛0.5 mL/kg管喂或直肠内给药。因镇痛镇静药对呼吸循环功能有一定的抑制作用,应密切注意患儿HR、BP、呼吸频率及节律的变化,以免因镇静过度引起循环波动。在延迟关胸期间,有3例患儿躁动明显,经增加镇静药物剂量后,镇痛镇静效果满意,关胸后逐渐减少镇痛镇静药物剂量,由静脉用药逐渐转变为口服用药(吗啡口服片或布洛芬混悬液等),无戒断反应发生。
2.4 切口及引流护理 体外循环所致的凝血功能障碍引起的继发性出血是延迟关胸常见原因和并发症之一,医务人员须高度重视[8]。开胸心脏手术后常规放置心包纵隔引流管或心包胸腔引流管或胸腔引流管等。相关导管的主要护理措施包括:①妥善固定导管。定时挤压引流管,避免导管扭曲、受压,防止渗血积聚于胸腔引起心包填塞或从伤口渗出引起感染,引流较多时接负压引流瓶,给予持续低负压(2~4 kPa)吸引。②严密监测伤口渗液和引流情况。监测BP、CVP、尿量、胸腔引流量情况,应特别注意观察胸腔引流的速度、量及性质,术后血性液体引流量一般在 1~3 mL·kg-1·h-1,若连续3 h 引流量超过 4 mL·kg-1·h-1,且颜色鲜红,使用止血药物和输血后出血症状仍未缓解,在排除明显凝血功能障碍后,需考虑胸腔内活动性出血,应备好开胸包,积极配合医师进行床旁开胸清创止血。本研究中有4例患儿在延迟关胸期间出现BP及SpO2下降、管道引流量及伤口渗液较多,予行开胸清创缝合。③监测凝血功能,合理使用止血药物。延迟关胸患儿多伴有凝血功能差,应监测血小板(PLT)、血浆凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)等,以判断患儿凝血功能。本研究中,患儿大多凝血功能较差,PLT最低值仅10×109/L,APTT最大值180 s,FIB最低值0.56 g/L,经过输注冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物等措施后患儿凝血功能得到改善。
3.1 动态评估,把握关胸时机 延迟关胸时关闭胸骨的时机目前尚无定论。目前多数学者认为,对血流动力学持续稳定12 h以上、血气分析和血电解质监测在正常范围、出入量呈负平衡、心律失常已纠正的患儿,可考虑行关胸手术[9]。本研究中,患儿关胸时间由外科医师和ICU医师经共同充分评估后确定。45例患儿的平均开胸时间为(3.97±1.67)d。
3.2 床旁关胸的护理配合 床旁关胸应至少由1名外科医师、1名ICU医师和1~2名护士配合完成。护士应协助医师准备关胸所需物品及药品,监测并记录关胸前后患儿的相关指标及呼吸机参数等,关胸前应严格掌握患儿禁饮禁食时间(配方奶6 h,母乳4 h,清饮2 h),术前4 h停用肝素,停用利尿剂及静脉钾的输注,查动静脉血气。关胸过程中,拉拢胸骨是关键步骤,拉胸骨前后至少观察 5 min,患儿的HR、BP、CVP、LAP均无明显变化时方可缝合皮肤切口。关胸后应核对台上纱布、针线数量,并再次复查动静脉血气、床旁胸片等,必要时行分泌物培养。
3.3 做好二次开胸的准备 关胸6~8 h后,应密切观察患儿的BP、CVP、HR,SPO2等变化, 当 SBP比关胸前低 10~15 mmHg,CVP 较之前增高 2~4 cmH2O,心率增快、尿量减少时,考虑关胸后心脏受压迫影响循环,应及时通知医师处理。本研究中,有4例患儿在关胸后出现HR升高、BP下降、VT降低、CVP升高,予胸骨悬吊、静脉输注5%白蛋白20 mL后,循环趋于稳定,胸骨悬吊时间为1~3 d,停止悬吊后循环稳定。
4.1 体位管理 延迟关胸患儿因胸骨敞开,整个胸廓不稳定,因此震荡、叩击或体位变化时将增加纵隔或胸腔内重要脏器出血的风险,故肺部物理治疗是延迟关胸患儿的相对甚至绝对禁忌证。但固定平卧位又是引起肺不张的重要原因之一。有研究报道,延迟关胸患儿肺不张、明显肺渗出的发生率达54%[10]。国外研究指出,先心病术后延迟关胸患儿在血流动力学稳定的情况下仍应每2小时翻身1次[11]。可见,体位更换仍是延迟关胸患儿肺部物理治疗中最简单易行且对于改善肺部通气及氧合功能十分有效的护理措施[12]。本研究中,血流动力学稳定的患儿,给予每2小时更换体位,未发生因体位变换而导致的严重循环不稳定状况。对血流动力学暂不稳定的患儿,采用每2小时双人托举将患儿水平抬离床面至少10 s,使受压部位皮肤减压,同时降低由于翻身造成患儿血流动力学不稳定的风险。因婴幼儿头部在身体体积中所占的比例较高,长时间制动对枕部皮肤造成的压力较大,容易引起枕部皮肤压力性损伤。护理过程中应严格按照每2小时翻身或平抬的原则,同时采用头部水枕减轻枕部压力。结果仅有1例患儿关胸后发现枕骨处有4 cm×6 cm皮肤发黑结痂,经局部减压、充分暴露受压皮肤、每2小时翻身、3%聚维碘酮(艾利克)涂擦等措施后,局部皮肤逐渐好转。其余患儿均未发生压力性损伤。
4.2 预防感染 延迟关胸的主要并发症是感染。主要原因在于患儿年龄小,胸骨未缝合,切口处只有手术薄膜覆盖与胸部皮肤缝合,加上患儿术后抵抗力降低,细菌可经表皮侵入,引起纵隔感染。有报道指出,延迟关胸术后发生伤口感染者占13.7%,继发血液感染占6.9%[13]。因此重视切口护理,加强无菌观念尤其重要。①注意隔离,规范无菌操作。在患儿床头及床尾悬挂醒目标识,患儿胸部医用薄膜上用无菌治疗巾覆盖,并与被服隔开,保持无菌巾清洁、干燥,保持伤口贴膜与皮肤间的密闭性,无特殊情况切忌随意打开贴膜。接触患儿前后应严格洗手,注意无菌操作,保证各种管道、三通及延长管的清洁,并每天用酒精棉片擦拭消毒。②监测患儿体温及炎性指标变化情况。动态监测患儿肛温,使体温维持在36~37℃。监测血常规、降钙素原(PCT)等炎性指标,听诊双肺有无湿啰音,必要时行肺部X摄片检查以判断肺部纹理及渗出情况。本研究中,有11例患儿延迟关胸期间出现体温升高,多发生在术后 1~3 d,最高体温 39℃,白细胞 22.69 × 109/L,PCT>100 ng/mL,经采用物理降温、管喂布洛芬(美林)、针对血培养结果联合使用抗菌药物等措施后,体温降至正常。有1例患儿发生纵隔感染,切口分泌物培养为大肠埃希菌,经清创、引流、有效抗菌药物治疗后感染得到控制。
4.3 营养支持 研究表明,手术时体质量、手术时低体质量(体质量≤2.5 kg)均是延迟关胸的独立危险因素,低体重患儿延迟关胸的可能性更大[14]。同时,婴幼儿代谢旺盛,对营养的要求高,所以术后营养支持很重要。①监测患儿体重和营养状况。患儿术前及术后均应监测体质量、血红蛋白、白蛋白变化,以判断手术耐受情况和营养情况。本组患儿中,15例体质量≤5 kg,5例体质量≤3 kg;12例患儿血红蛋白≤100 g/L,最低仅为60 g/L;14例患儿白蛋白低,最低为26 g/L。针对性给予静脉高营养、输注红细胞悬液和(或)人血白蛋白后,患儿营养状态均有所改善。②合理给予肠内外营养。心脏手术患儿通常术后留置胃管,在术后24~48 h即开始给予部分肠内营养支持,并尽快转为全肠内营养支持。对于不能进行肠内营养的患儿,术后48 h给予静脉高营养,以使机体达到正氮平衡,增加抵抗力,为关胸创造条件。鼻饲时应遵循由少到多、由稀到稠、由淡到浓、逐渐增加的原则,观察患儿有无腹胀、腹泻、胃潴留等情况。本研究中,患儿均为术后48 h后开始喂养,一般每3小时喂养1次,由5%葡萄糖水逐渐过渡为稀释奶、正常比例牛奶,必要时可适当增加牛奶浓度,以保证充足的热量供给。喂养期间患儿均未发生肠内营养并发症。
研究和实践表明,在体外循环心脏手术后患儿血流动力学状态不稳定,存在严重心律失常及切口、吻合口大量渗血等情况时,延迟关胸可预防胸骨对心脏造成的压迫,积极改善患儿的血流动力学,提高手术成功率,改善预后。但延迟关胸也存在一定的并发症风险,在一定程度上增加了护理安全隐患。延迟关胸期间应以患儿的循环、呼吸监测为重点,在保持水/电解质/酸碱平衡、做好管道护理、预防感染、强化营养的基础上,还应重视体位管理、镇痛镇静管理,以及心包填塞的监测及处理等,不断完善对低心排的处理程序,以提高术后护理质量,促进患儿康复。