阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴抑郁症的研究进展

高 放，温贤秀，陈玉琴，周晓波

(1.川北医学院护理学院，四川 南充 637000；2.四川省人民医院·四川省医学科学院护理部，四川 成都 610072)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)属于睡眠呼吸疾病中最常见的亚型，是由在睡眠中因上气道反复塌陷导致的打鼾、不同程度的呼吸暂停、憋气，以及日间嗜睡、倦怠等症状组成的综合征[1]。OSA的病理生理改变使患者睡眠质量明显下降，导致日间嗜睡、疲乏无力、注意力不集中、记忆力下降等，长期对患者日常工作及生活产生严重影响，继而使患者产生心理疾病，其中抑郁是OSA患者最为多见的精神心理问题[2]。随着心理健康逐渐受到大家的关注，OSA患者的心理问题引起了人们的重视。目前关于OSA的研究逐渐深入，笔者现将OSA伴抑郁症的研究现状做一综述。

1 OSA伴抑郁症的流行病学调查

OSA是全球范围内日益流行的睡眠疾病，有家庭聚集性和遗传性，人群患病率为3%～7%[3]，且仍有大部分患中到重度睡眠障碍的人群未得到明确诊断。随着肥胖人群数量的增加和人口老龄化程度的加快，OSA和抑郁症的患病率不断增加。在临床和社区样本中，OSA患者的抑郁症患病率较高，比例为7%～63%，高于一般人群抑郁症患病率的1.8%～3.3%[4]，而在家庭支持度低的OSA患者中此比例则更高。OSA患者的抑郁症患病率高，但其结果仍有较大差异，这可能与选取样本及采取的诊断标准不一致有关。未来可在大样本多中心研究中采取国际公认的抑郁症诊断标准进行筛查。

2 OSA伴抑郁症的发病机制

OSA与抑郁症间确切的病理生理关系尚未完全明确。其发生可能与以下因素有关：一方面，OSA患者由于上气道梗阻导致呼吸暂停(减弱)，引起周期性神经生理反应使睡眠片段化；氧血红蛋白饱和度降低导致循环氧短暂下降，造成间歇性低氧血症；二者共同影响患者白天清醒状态、认知功能和情绪。另一方面，神经影像学资料显示抑郁情绪可能会加重OSA患者的神经系统损伤，加大控制认知的区域的损害。Zimmerman等[5]通过对OSA的神经影像学研究的回顾发现虽然研究者们对结构异常发生的具体部位表述不尽相同，但总体上得出的结论多说明海马体萎缩和白质变化，尤其是在额叶部。Canessa等[6]指出，在接受持续正压通气治疗(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗后，OSA患者的海马和额叶皮质体积增加，记忆力、注意力和执行功能都有改善。因此，OSA的认知和结构缺陷可能是睡眠不足和重复间歇性低氧血症的继发因素。

另外，一些兴奋性和抑制性的神经递质，如血清素、去甲肾上腺素和伽马氨基丁酸等参与了觉醒和情绪调节，其中，白细胞介素-6 (IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF)被认为是导致日间嗜睡的原因[7]。这些细胞因子的升高，可能是抑郁症的一个特征，同时有可能加重OSA严重程度。

3 OSA伴抑郁症的主要相关因素

3.1病情严重程度呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)是判断OSA严重程度的客观指标之一，代表每小时呼吸停止和气流减少持续时间超过10秒而导致短暂觉醒的次数。在何萍萍等[8]的研究中，重度OSA患者比中度OSA患者更容易患抑郁障碍，中度OSA患者患抑郁障碍的比例也高于轻度OSA患者。但仍没有明确的研究说明AHI和症状有明显的相关性。这可能与实验设计等因素有关。

3.2缺氧过去的研究常将最低氧饱和度作为评定OSA严重程度的重要指标，反映OSA患者缺氧程度。但它是单次数值，存在很大局限性，受到很多因素干扰。例如，一个频繁发生呼吸暂停事件的患者，可能最低氧饱和度的数值并不低。而在整晚的睡眠检测中，血氧饱和度(SaO2)小于90%的时长占睡眠总时间的百分比是多次低氧累加的结果，它比最低氧饱度更能准确的反映夜间缺氧程度。研究发现[9]，抑郁症状的严重程度与患者SaO2<90%时的睡眠时间呈正相关，提高OSA患者血氧饱和度，可降低抑郁的发生。

3.3睡眠结构改变多导睡眠图(polysomnography，PSG)是诊断OSA的金标准，能客观反映OSA患者的睡眠结构改变：入睡潜伏时间缩短、夜间觉醒次数增多、整夜睡眠片段化、深睡眠及快速眼动期(REM)减少或缺乏[10]。大部分研究表明[11]，OSA患者抑郁程度与其睡眠潜伏期、睡眠开始后觉醒时间、非快速眼动睡眠期(NREM)1期时间呈正相关，与REM时间、总睡眠时间呈负相关。章志丹等[12]的研究发现，平均睡眠潜伏期与睡眠结构无显著相关性。而与最低血氧饱和度及平均血氧饱和度、AHI显著相关，原因可能与研究设计及样本个体差异有关。

3.4白天嗜睡程度白天过度嗜睡是OSA患者的主要症状之一。日间嗜睡可导致生活质量下降、引发人际关系问题、增加约20%的交通事故[13]，危机自己和他人的生命安全。国外研究证实[14]，OSA患者抑郁水平与白天嗜睡程度相关，但对于其严重程度的影响，研究结果并不完全相同，Sforza等[15]认为，抑郁评分与Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)具有较大关联性，而Epstein等[16]则认为抑郁评分与ESS有关联，但无显著关联。

3.5心理社会因素OSA造成患者生活质量的下降，抑郁情绪明显，这可能与OSA的慢性疾病特征有关。采取积极的应对方式可以有效缓解应激强度，利于心理健康。消极应对OSA的患者比主动寻求求助，积极解决问题的OSA患者有更严重的抑郁症状。同时，OSA患者由于打鼾、性功能下降、功能受损等原因，影响家庭生活、社会功能，从而感到愧疚感，也会进而产生抑郁情。此外，年龄、性别、体重指数等多项人口学因素、主观睡眠质量、神经递质等均对OSA患者伴发抑郁症有统计学意义。

4 OSA患者抑郁症的治疗方法

4.1持续气道正压通气CPAP被认为是治疗OSA第一道防线。通过固定咽部气道空间，改善氧合程度并减少睡眠片段片，是治疗OSA的首选方法。此外，通过CPAP疗法可以改善与OSA相关的情绪障碍和抑郁症状，保护和改善患者的认知功能，从而防止和延缓认知功能的损害和痴呆的发展。但由于抑郁情绪会使患者CPAP治疗依从性下降，因此治疗时间的长短取决于患者情绪症状的变化和严重程度。此外，即使是长期接受CPAP的患者，其治疗效果也并不能完全达到治愈标准，常会残留不同程度的AHI，因此需要其他方法配合CPAP共同治疗OSA以便提高疗效。近年Meta分析表明[17]，CPAP治疗有助提高OSA患者白天主观警觉性，降低嗜睡度，患者整体精神健康状况得到改善，而对焦虑和抑郁的缓解则不明显。在使用CPAP的同时联合抗抑郁药物，可有效降低OSA患者的抑郁情绪，同时增加OSA患者使用CPAP的依从性[18]。

4.2药物治疗有关治疗OSA患者抑郁症的药物文献较少，可能与药物副作用多及疗效欠佳有关。治疗抑郁症的药物主要是单胺氧化酶(MAO)抑制剂、SSRI和三环抗抑郁药。对于老年抑郁症患者[19]，在使用抗抑郁药物药物前应该排除OSA，因为抗抑郁药物不能帮助治疗由OSA产生的抑郁症状。例如，苯二氮类药物可能会降低已经功能受损的上气道扩张肌的肌张力，减弱对缺氧和高碳酸血症的敏感性而加重OSA患者的呼吸抑制。过量的三环抗抑郁药如阿米替林，对心脏功能、癫痫发作、心律失常等有严重的副作用[20]。过量的5 -羟色胺再摄取抑制剂如文拉法辛、氟伏沙明、帕罗西汀，可引起癫痫、嗜睡和低血压[21]。氟哌噻吨、美利曲辛在改善情绪障碍的同时对失眠的改善有效，且无明显副作用[22]。另外，OSA伴抑郁症的患者在使用抗抑郁药物后仍有嗜睡、打鼾、肥胖等症状，这些残留症状可通过CPAP治疗得到明显改善。

4.3心理治疗OSA是包括神经精神障碍在内的心身疾病，心理治疗能有效减轻患者的抑郁情绪，改善睡眠质量促进患者心身全面康复[23]。对OSA患者行认知干预、针对性的治疗护理以及加强社会和家庭支持能够显著帮助患者缓解心理压力，减轻不良情绪，提高睡眠质量及患者治疗依从性[24]。但目前对OSA患者进行心理治疗的内容、方法没有统一的标准，对患者行为干预不够重视，导致许多患者远期疗效不理想。有学者[25]对OSA患者行综合干预治疗法，即在CPAP基础上联合使用肌肉放松训练、心理支持和健康教育，4周后发现患者抑郁情绪有明显缓解，嗜睡程度及主观睡眠质量也得到明显改善。

5 总结

OSA与抑郁症有很高的共病性，对两者关系的了解可大大提高诊断与治疗的准确性。由于OSA患者大多不会主动表达自己的情绪症状，这需要医疗专业人员及时准确的进行评估和诊断，定期筛查和监测OSA患者的精神状况，为患者提供完整且全面的治疗方案，而不仅仅是治疗OSA本身。我们迫切需要继续提高认识，行进一步的研究，制定新的计划来管理和治疗这种常见的慢性疾病，以提高患者的健康水平，改善患者的生存质量。