超声引导下十字定位斜行穿刺经皮肾脏病理活检方法的研究

(费县人民医院，山东 费县 273400)

肾穿刺活体组织检查是诊断肾脏疾病尤其是肾小球疾病必不可少的重要方法，为临床医生提供病理学诊断依据，对确定诊断、指导治疗及评估预后均有重要意义[1]。但肾穿刺活检为风险较高的有创检查，有可能引起肉眼血尿、肾周血肿及动静脉瘘等并发症。为此，本研究从2005年始将超声引导下十字定位、斜行经皮穿刺肾活检应用于临床，收到显著效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者109例，其中男71例，女38例；年龄16～65岁，平均(32.5±11.8)岁。均符合肾病综合征的诊断标准[2]：尿蛋白≥3.5 g/d，低白蛋白血症≤30 g/L，水肿，高脂血症。将109例患者按照随机数字表法分为观察组(60例)和对照组(49例)。

1.2穿刺方法 观察组：60例，行超声引导下十字定位、斜行经皮穿刺肾活检。彩超设备为G60S型彩色多普勒超声仪，变频凸阵腹部专用探头。穿刺针长15 cm，外径1.8 mm，内径1.5 mm，针尖成单斜面，锐利，有针芯。穿刺前准备肾穿包，长约10 cm的钢条(在其头部裹上胶布)，输血器接头，50 ml空针，5 ml空针，利多卡因及标本放置瓶(分别为光镜、免疫荧光、电镜)。第一步：在B超检查床上放一折叠好的长约50 cm，宽约20 cm，厚约5 cm的床单，并在上面铺好腹带。患者去枕俯卧位，使上述床单垫于患者上腹部，使其整个身体的前面与床面贴紧。第二步：穿刺点行十字定位。先在B超机上观测两侧肾脏的饱满程度，选择肾脏皮质较厚的一侧，常规穿刺右肾下极。无论探针(即长约10 cm的钢条)与身体的长轴平行还是与身体的长轴垂直，都是把超声探头中点压在探针的头尖部。无论探头平面与身体长轴平行，还是与身体的长轴垂直，超声探头平面始终与患者所趴的床面垂直。探针横过来，即探针与身体的长轴垂直，超声探头平面与探针所在的直线垂直。在这个切面上依据集合系统定出肾脏的下极外侧，同样，用探针在患者的矢状位时标出肾下极的中央(上述定位过程即为十字定位)。注意，探针在矢状位定位的过程中，探针的头尖部须在探针定位肾脏的下极外侧时头尖部所压出的点上，该交叉点即为穿刺点(尽量靠近肾脏下极)。第三步：以定位点为圆心消毒皮肤，铺无菌洞巾，逐层局麻穿刺点皮肤至肾包膜组织。用刀片切开穿刺点皮肤约0.5 cm，以免钝化肾穿针。将生理盐水倒于弯盘中，打开肾穿包，将50 ml空针接好吸管，抽取20 ml生理盐水于空针中。检查整套负压系统的密闭性是否完好。超声科医师用消毒好的变频凸阵腹部专用探头为穿刺的整个过程做好引导，术者在上述定位点斜行穿刺进针，穿刺时将针连同针芯一起刺入皮肤及皮下组织和肌肉，当穿刺针尖接近肾脏下极时，拔除针芯，针尾接好一端连有注射器的橡皮管，注射器内预先充满部分生理盐水，助手回抽注射器以在穿刺针内造成负压。嘱患者憋气，此时迅速将穿刺针刺入肾脏约3 cm，然后迅速把穿刺针拔出体外，助手再用注射器内的盐水将穿刺针内的肾组织冲到一块纱布上。如未见肾组织，要适时调整进针方向及深度，再次穿刺，最多穿刺3次，肾组织送光镜、免疫荧光、电镜检查。无菌纱布覆盖穿刺点皮肤，腹带加压止血。病人安返病房并平卧8 h，24 h后可下床活动。

对照组：49例，行半盲(超声探头定位后离开)、垂直穿刺。器械等准备除带刻度钢板尺外，其他同观察组。第一步：同观察组。第二步：穿刺点定位。先在B超机上观测两侧肾脏的饱满程度，选择肾脏皮质较厚的一侧，常规穿刺右肾下极。测量皮肤至肾脏下极包膜的垂直距离，即皮肾距离。进针实际距离：测得值×1.3倍。第三步：拿开超声探头，以定位点为圆心消毒皮肤，打开肾穿包，倒生理盐水于弯盘中，50 ml空针接好吸管，抽20 ml生理盐水于50 ml空针中，检查整套负压系统的密闭性完好。铺无菌洞巾，用9号8 cm长腰穿针局麻穿刺点皮肤至肾包膜，进针深度为：皮肾距离×1.3倍。后用刀片切开穿刺点皮肤约0.5 cm，以免钝化肾穿针。穿刺时将针连同针芯一起刺入皮肤及皮下组织和肌肉，边进针边用钢板尺测量穿刺针进入体内的深度，到达肾被膜后，拔除针芯，如果再稍进入些，应重新把针芯放入穿刺针内。以下步骤同观察组。肾穿刺由固定2人完成，肾脏穿刺活检病理报告均由济南军区总院肾脏病理科完成。

1.3观察指标 ①取材情况：无肾组织为取材失败，肾小球数目<5个为取材不良，肾小球数目在5～9个为取材合格，肾小球数目≥10个为取材良好[3]；②并发症发生情况。

2 结果

2.1取材情况 观察组：60例患者中，取材良好52例，取材合格7例，取材不良1例，取材失败0例；对照组：49例患者中，上述情况依次为15例、25例、8例、1例。两组取材情况比较有统计学意义(χ2=36.26，P<0.01)，观察组取材情况优于对照组。

2.2并发症情况 观察组：60例患者中，发生轻度肉眼血尿2例，发生率为3.33%(2/60)；对照组：49例患者中，发生轻度肉眼血尿13例，严重肉眼血尿2例，肾周大血肿1例，发生率为32.65%(16/49)。两组相比有统计学意义差异(χ2=14.76，P<0.01)。

3 讨论

肾活检组织学检查(简称肾活检)操作方法包括经皮活检、开放式肾活检、经腹腔镜下肾活检及经血管内肾活检等。这些方法各有优缺点，均为有创检查，对患者都会造成一定程度的伤害。寻找一种既能准确诊断病情，又尽量减少伤害的方法成为临床研究的热点。本研究行超声引导下十字定位、斜行穿刺经皮肾脏病理活检，该法穿刺过程中，超声定位是肾组织穿刺活检术成功的关键，定位采用十字交叉法，选择肾脏皮质较厚的一侧肾脏下极，常规为右肾下极，这样不仅有利于取材满意，还可减少出血并发症。强调十字定位，这一过程要舍得花时间。术者与患者需配合默契，穿刺的时间不宜过早、过晚，穿刺前不要使穿刺针尖过多进入肾脏组织。而垂直进针法肾活检，如患者配合欠佳，随患者呼吸穿刺针可划伤肾脏。迅速、准确，尽量缩短穿刺过程的时间。在保证安全的前提下应尽量获取足够的肾小球。当然术前要做好充分的准备工作，教会患者肾穿刺时体位的同时，对患者先进行呼吸配合训练，并严格掌握适应证及禁忌症。本研究结果显示，观察组取材情况明显优于对照组，且并发症发生率低于对照组。

总之，在肾脏病领域内，病理与临床相结合的诊断与治疗意义重大，远超过盲目的临床治疗。超声引导下十字定位、斜行穿刺经皮肾脏病理活检方法的开展丰富了肾内科医师对肾脏病的诊治手段，也提高了肾脏病的诊治水平。该技术安全、损伤小、取材效果好，且价格适中，实用性强，尤其适合在县级医院广泛应用。