酒精性心脏病的发病机制及预防

吕聪敏 闫春秀 翟寒静 许慧艳 王凯 李莉

1978年，菲利普·埃廷格(Philip Ettinger)等首次定义了“假日心脏综合征”(holiday heart syndrome，HHS)，即发生在节假日期间、因过量饮酒所致，临床表现以心律失常为主要特征的一类综合征[1]。HHS以心房颤动最为常见，与季节、长期心脏病史无关，而与饮酒关系密切；发病年龄在30～70岁，可有或无长期饮酒史，所饮用的酒类无特异性(饮用葡萄酒、啤酒或烈酒的HHS发病率差异无统计学意义)。研究表明，在65岁以下的新发房颤患者中，66%都与过量饮酒有关[2]。由于乙醇过多摄入引起的心脏损害被称为酒精性心脏病。了解HHS所致酒精性心脏病的发病机制，对各类心律失常及其严重并发症的防治，特别是对年轻患者新发房颤的早期鉴别诊断有重要意义。

1 发病机制

乙醇致心律失常的作用机制目前不甚明确，研究认为与下列因素有关：

(1) 乙醇或乙醇代谢物(乙醛)的直接细胞毒性作用。研究显示：饮酒会影响心肌细胞内线粒体的呼吸作用和内质网钙离子(Ca2+)的转运功能，使肌纤维ATP酶活力减弱、蛋白质合成发生障碍。简言之，乙醇影响了心肌细胞膜内外的生化功能，导致心律失常的发生。

(2) 乙醇或乙醛通过影响肾上腺激素分泌而发挥作用。心脏由丰富的交感和副交感神经支配，乙醛能刺激交感神经释放去甲肾上腺素，从而缩短心肌细胞不应期。Gallardo-Carpentier等[3]对狗的浦肯野纤维进行研究，揭示出乙醛可通过增加肾上腺素活性引发快速性心律失常，包括房早、室早、房扑和房颤等。

(3) 乙醇可降低心房颤动阈值，使之更易发生。Luck等[4]研究发现，酒精可增加非心衰或非心脏病患者发生房扑、房颤的风险[4]。

(4) 乙醇导致心脏发生急性机械功能损害或血流动力学改变。饮酒后心率加快，血容量和心排血量增加，心脏负荷加重，从而诱发心律失常。有学者观察饮酒前后30 min的心脏功能，发现心跳周期缩短、H-V间期延长，表明乙醇可抑制心房和心室肌的收缩功能，且抑制程度与乙醇含量呈正相关。

(5) 迷走神经激活。尽管许多研究认为交感神经活性增强是饮酒诱发心律失常的重要原因，但Mandyam等[5]研究发现，迷走神经激活与阵发性心房颤动的发生存在关联，提示乙醇可以激活迷走神经，触发心房颤动。

关于酒精性心脏病发生的确切机制，很多学者仍在孜孜探索，尤其是在越来越多新技术的加持下，我们得以深入了解酒精性心脏病的发病机制，不断逼近与还原事实的真相。例如，借助高速心电图，我们可观察到QT间期、QRS间期均显著延长；利用膜片钳技术的研究表明，浓度≥2 g/L的乙醇对心肌钠通道具有抑制作用，为短时间内大量乙醇摄入引起心脏电活动异常提供了理论依据；Yan等[6]研究表明，乙醇激活的c-Jun N端激酶(JNK)/钙调素激酶Ⅱ(CaM-KⅡ)通路为乙醇诱导阵发性心房颤动易感性的基础。乙醇过量摄入后，在JNK-CaM-KⅡ途径介导下，胞内Ca2+改变心肌对阵发性心房颤动的易感性[7]。

2 诊断与鉴别诊断

2.1 酒精性心脏病的诊断

酒精性心脏病的诊断并不困难，其主要诊断依据如下，① 病史及临床表现：多次或过量饮酒后出现心悸、胸闷，不典型的胸痛，头晕或晕厥。发病人群多为青壮年，既往无心脏病史。② 辅助检查：心电图示心律失常，以多源性或频发早搏为主，新发心房颤动有重要的诊断意义；心肌酶学及胸片检查结果多正常；化验结果显示血液乙醇浓度升高。

2.2 酒精性心脏病的鉴别诊断

酒精性心脏病主要与以下疾病相鉴别：

(1) 其他疾病引起的心律失常：心律失常是指心脏电活动的起源和/或传导异常，既可单独发病，也可伴发其他心血管疾病。持续严重的心律失常可导致心衰甚至猝死。酒精性心脏病有多次或过量饮酒史，以及典型的临床症状和心电图表现，血液乙醇浓度升高，心肌酶学及胸片检查结果无异常，因此，要鉴别酒精性心脏病与其他疾病引起的心律失常并不困难。

(2) 酒精性心肌病： HHS所致酒精性心脏病与酒精性心肌病均有饮酒史，均可引起心律失常。酒精性心肌病最早表现为心脏扩大，部分病例临床症状不明显，常在体检、胸部X线或超声心动图检查时偶然发现；心脏多呈普大型，伴有心力衰竭者室壁活动明显减弱，可伴有相对性瓣膜关闭不全性杂音。酒精性心肌病早期病例经治疗心影可于短期内迅速缩小，晚期患者心影常难以恢复正常。胸片检查可帮助鉴别HHS所致酒精性心脏病与酒精性心肌病。

3 辅助检查

以下辅助检查手段可用于HHS所致酒精性心脏病的诊断，① 动态心电图(Holter监测)：用于长程连续记录心脏在日常活动及安静状态下的变化，可有效捕捉一过性心律失常，通过计算机回放分析，为临床提供诊断依据。② 心电图：临床疾病诊断中最常用和最简便的方法之一。③ 血液生化及心肌酶学检查：测定血液中乙醇浓度和心肌酶学指标，用于HHS所致酒精性心脏病的诊断和鉴别诊断。④ 胸部X线及CT检查：用于HHS所致酒精性心脏病的鉴别诊断。

4 预防与治疗

预防酒精性心脏病的关键在于积极戒/减酒，特别是在节假日期间要控制饮酒，切不可过量。为避免病情进一步恶化、形成严重心律失常或引起心力衰竭，最好的方法就是戒酒。

酒精性心脏病的并发症较少，大多数患者在经过适当的休息和补液后心律失常能消失，恢复正常的窦性心律。严重的酒精性心脏病患者应在静脉输液的同时给予相应的抗心律失常药物治疗，以促进体内乙醇排出，减轻对心、肝等多脏器的损伤，消除心律失常。如果患者出现心房扑动、心房颤动、室性心动过速等恶性心律失常，除必要的心电监护外，还应给予相应的抗心律失常治疗。

经上述处理后，多数患者会在停止饮酒后的 6～12 h内，心律失常相关症状好转或消失，心跳节律及频率恢复正常，预后良好[8]。

重视酒精性心脏病，了解乙醇致心律失常的机制，不仅有利于防治该类心律失常及其严重并发症，而且对年轻患者新发房颤的早期鉴别诊断有重要意义[9]。