气管食管沟肿物患儿术后突发多种并发症1例护理

施莲瑶，彭峥嵘，王昭君，石美琴，曹文竹

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031）

护理风险始终贯穿在护理工作的各个环节［1］。临床风险管理指医疗环境中采用风险管理策略以有效识别、评价和处理与患者相关的风险［2］。因此，做好风险管理，减少护理不良事件发生是确保患者生命安全、提高护理质量的重要举措。气管切开是头颈颌面外科及各种原因引起呼吸道阻塞时的急救手术［3］，虽能及时挽救患者生命，但易引起多种并发症。与成人相比，小儿气管切开手术并发症发生率及病死率高［4-5］，及早干预和早期监护尤为重要。我科收治了1例右食管旁气管食管沟肿物切除术后并发喉梗阻、气胸、纵膈积气、大范围皮下气肿的患儿，经个案小组监护、早期风险识别和落实风险管理措施，患儿预后良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿男，5岁。因“右食管旁气管食管沟肿物”收治于本院，于2017年12月25日在全麻下行食道镜检查+经颈侧路入右食管旁气管食管沟肿物切除术，带回胃管2根，颈部切口置负压引流管1根。

1.2 治疗 患儿术后2 h出现呼吸困难、SPO2下降至80%，喉梗阻Ⅲ°，立即行气管切开术，带回7 mm金属气管套管；术后6 h呕吐大量咖啡色胃内容物，并出现皮下气肿，置胃肠减压管1根。12月26日，患儿再次出现呼吸困难、气促，床旁胸片示：右侧气胸，肺压缩约60%，纵膈积气，双侧面颊部、颈肩部、胸壁广泛皮下积气。予右胸腔闭式引流术+纵膈皮片引流，带回皮片引流1个、右胸腔引流管1根、左股深静脉1根、右手桡动脉置管1根，患儿呼吸困难立即缓解，术后复查胸片示：右肺基本复张。术后予以静脉抗感染、静脉营养支持及雾化吸入治疗。12月30日，患儿呼吸困难缓解，气胸及纵膈积气消失，皮下气肿显著减轻，胸腔闭式引流管、纵膈引流皮片均拔除，全身状况显著好转，于2018年1月2日转出重症监护室。

2 并发症风险管理

2.1 喉梗阻行气管切开 喉梗阻常见原因有喉部炎症、喉水肿、喉外伤、喉痉挛、喉部肿瘤、喉部畸形等［6］。患儿可能因肿瘤切除后局部水肿引起喉梗阻，同时既往呼吸不畅症状3年余，可能耐受长期低氧状态，导致早期缺氧表现不显著。气管切开后常规定时湿化，按需吸痰［7］。7 mm气管套管内径小，痰液极易堵塞，应每4～6小时清洗、消毒气管套管1次，分泌物多时立即清洗。冬季空调开放，床旁应备加湿器改善环境湿度。患儿年幼、无法自理，休息时应避免被套、衣物等遮盖气管套管引起窒息。

2.2 气胸行胸腔闭式引流 一般水柱波动范围4～6 cm［8］。如水柱波动幅度较大，提示可能存在肺不张；若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已完全复张；若患儿出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺部受压症状，提示引流管堵塞，通过捏挤或负压间断抽吸引流瓶中短玻璃管，促使其恢复通畅。患儿置管后水柱波动范围6～10 cm，可能是气胸伴随纵膈气肿及皮下气肿致胸腔负压增大，8 h后水柱波动3～5 cm。此外，应掌握拔管指征［8］。患儿胸腔流管术后第2天，引流瓶中无气体溢出，观察24 h仍无气泡冒出，第3天夹管24 h患儿未出现呼吸困难，第4天胸部X线示：肺复张良好，患儿无呼吸困难或气促，可拔除胸腔闭式引流管。

2.3 皮下气肿 皮下气肿是小儿气管切开术后常见并发症，表现为皮下组织有无捻发感或踏雪感，原因包括手术操作不当、术后护理吸痰操作不当、呼吸道刺激、麻醉因素、患儿自身体质等［3］。患儿出现皮下气肿可能与气管切开后不适应引起频繁咳嗽有关，予氧气吸入促进皮下气肿吸收［9］。次日皮下气肿继续扩大，上至脸颊，下至脐水平，遍及整个胸廓。继续予氧气吸入，每30分钟观察1次患儿呼吸、SPO2，并配合医师拆除气管切开处缝线1针，因皮下气肿自行吸收缓慢，于气管造口远端至近端方向按摩皮肤，促使气体排出。

3 潜在并发症的风险管理

根据该患儿特点，分析可能发生食管切口再出血、纵膈引流切口的感染、导管相关性血流感染、医疗器械相关性压力性损伤［10］、非计划性拔管等潜在并发症。

3.1 成立个案护理小组

3.1.1 个案护理小组 由护士长、1名N3护士、1名带教及2名N2护士组成个案护理小组，组织个案查房，分析患儿治疗、护理和观察重点；主导制订各项护理措施；每日晨查房向主管医师汇报病情并跟踪治疗计划。患儿由高年资护士主管，节假日由N2护士主管，确保患儿安全和护理的连续性。

3.1.2 加强针对性业务培训 护士是护理风险管理中最关键和可控因素，通过培训可提高护士对护理风险的认识水平［11］。床旁交班时责任护士个案汇报，护士长或带教点评并讲解知识。通过护理总结、护理查房、业务学习、群公告护理要点等多种方式提高护士的风险识别与应对能力。

3.1.3 取得家属配合与支持 患儿多次手术及导管多、对疾病认知不足、担心治疗费用等均可造成家属焦虑烦躁，家属焦虑情绪可导致患儿情绪变化，应加强家属沟通，满足合理需要。同时做好预防坠床、压力性损伤、意外脱管等健康宣教，及时反馈宣教效果，使家属建立战胜疾病的信心。

3.2 风险监控 护士长每日2次进行护理质控检查，节假日由高年资护士负责。以每日晨间提问或现场查看形式，检查各项制度的落实情况。每周进行1次全面质量检查，包括基础护理、导管护理、并发症早期表现和应急处理，对存在问题及时反馈并总结，综合评价护理风险管理的成效［12］。

3.3 风险评估与防范

3.3.1 食管切口再出血 ①风险评估。术中置胃管2根支撑食管，以预防术后食管狭窄。术后6 h患儿呕吐大量咖啡色胃内容物，疑似切口出血，给予胃肠减压管1根，注意再次出血可能。②风险防范。痰液刺激咳嗽及翻身牵拉，导致切口张力增加，应做好气道管理，妥善固定胃管。做好胃肠减压监测，若持续引流出血性液体则有胃肠道活动性出血的可能；若持续引流出咖啡色胃内容物则伤口有持续渗血可能。遵医嘱监测血常规，观察红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积的动态变化，若指标持续下降，提示潜在渗血可能。

3.3.2 纵膈引流切口感染 ①风险评估。患儿因纵膈气肿予纵膈皮片引流，因引流切口位于气管套管下方2.5 cm处，痰液极易污染切口，纵膈感染风险较高。②风险防范。纵膈引流切口采用“双层敷料阻隔法”覆盖引流口，聚维酮碘消毒切口，待干后无菌剪刀将美皮康有边型7.5 cm×7.5 cm泡沫敷料沿对角线剪成2个三角形，将1个三角形的直角朝上，斜边向下覆盖引流口，再覆盖1层3 M透明敷贴，注意不可完全遮盖引流口，以免影响引流效果。美皮康有边型Safetac层可以封闭伤口边缘，防止上方气管造口痰液溢至下方，透明薄膜可增加保护，双重阻隔能最大限度地降低痰液浸渍风险。注意密切观察纵膈切口敷料和上方气管垫渗液情况，如有污染及时更换。纵膈引流处切口每日换药，应符合严格无菌原则。

3.3.3 导管相关性血流感染 ①风险评估。为监测患儿动脉血气给予留置动脉导管1根，术后禁食予肠外营养治疗留置深静脉1根。最佳证据［13］不推荐首选下肢深静脉置管，但该患儿颈部气管造口、纵膈皮片引流切口毗邻，颈部置管感染风险较高，因此选择股静脉置管。患儿年龄小、长期卧床给予一次性纸尿裤，应注意尿液污染穿刺点的风险。②风险防范。除常规深静脉护理、监测体温和白细胞水平，观察导管穿刺处皮肤有无红肿、疼痛、肿胀等静脉血栓形成症状外［14］，护士应加强巡视，确保穿刺点敷料干燥。研究显示［15］，C反应蛋白、血清降钙素原在诊断导管相关性血流感染中优于传统炎症指标。患儿遵医嘱监测C反应蛋白和血清降钙素原，经抗感染治疗护理，上述两项指标呈降低趋势。尽早拔管是预防导管相关血流感染的关键，患儿胸腔引流管术后呼吸困难缓解，次日拔除动脉留置导管，深静脉导管至胃肠减压停止后拔除。

3.3.4 医疗器械相关性压力性损伤 ①风险评估。患儿胸腔闭式引流管较粗，患儿瘦小，导管固定处易发生压力性损伤［10］。②风险防范。2014版国际压力性损伤指南指出［16］，医疗器械相关压力性损伤预防的关键是引起重视，同时正确固定，每天检查器械下的皮肤，保持器械下皮肤清洁干燥，调整体位和/或重新安置医疗器械，使压力再分布并减小剪切力，此外使用预防性敷料。患儿所有导管均采用无张力“Ω”型固定法，皮肤上先覆盖3M透明敷贴，再覆盖裁剪后的超薄型自粘泡沫敷料，可有效缓冲压力［17］，再用3 M强力胶带交叉“Ω”型固定，固定导管以不影响患儿翻身为宜。

3.3.5 非计划性拔管 ①风险评估。患儿全身导管多、年龄小、配合度差等原因导致其是非计划性拔管高危人群［18］。②风险防范。增加对高危管道的预见管理可减少非计划性拔管发生［19］。应严格巡视，夜间加强看护，做好床旁交接。护理人员良好的沟通能力与综合素质均可降低患儿非计划性拔管风险，患儿由高年资护士分管，应认真听取患儿及家属主诉，及早改善患儿不适。缩减约束方案可降低非计划性拔管发生率［20］。患儿未予约束，术后早期哭闹时，护士耐心安慰，采用故事机给患儿讲故事、听儿歌等方式分散其注意力。护理操作集中进行并做好解释，减少反复打扰造成患儿的抗拒心理。

3.4 风险发生后的管理 一旦发生不良事件，护士应立即评估患儿并通知医师，根据患儿情况采取针对性措施，将损害降至最低；必要时依法封存病历及实物，做好患儿及家属的安抚工作［21］。 研究表明［22］，绝大部分护士是否愿意主动上报护理不良事件，取决于惩罚型组织文化环境。本院护理部提倡“非惩罚性上报护理不良事件”，责任护士根据流程逐级上报，护士长核查不良事件发生经过，组织科内全体护士进行讨论、分析、总结，查找出错环节，必要时补充制订相关工作流程及措施，防止类似事件再发生。

4 小结

护理风险识别评价与处理体现医疗服务水平，运用护理风险管理可有效预防疾病并发症的发生［23］。患儿全身管路多，导管护理、预防感染是重点。因肿物位置、手术切口处黏膜水肿、气胸等均可导致呼吸困难，应重点关注呼吸道和胸腔引流护理。切口渗血、压力性损伤、非计划性拔管预防是护理难点。同时，积极关注患儿情绪变化，耐心解答家属的疑虑，取得患儿和家属信任，提高治疗的配合度是治疗的关键。