PFNA手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的效果观察

万玉春

安徽宁国市人民医院骨二科，安徽宁国 242300

在老龄化持续发展过程中，年龄增长造成骨质疏松患者逐步提升，因此股骨粗隆间骨折发病率也在持续提升。股骨粗隆间骨折作为老年患者多发骨折，占全身约1.4，死亡率约为15%，死亡原因主要为骨折卧床之后并发症、疾病恶化。因此为降低死亡率、致残率对手术治疗方式进行深入分析便十分重要。有研究认为，PFNA手术在治疗此种疾病中有良好效果[1]。现选取该院2016年2月—2017年12月收治的24例患者为研究对象，分析各种治疗方式临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的24例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，对照组12例，男6例，女6例，年龄 60～90岁，平均年龄（75.16±2.61）岁。 AO 分类：A1型 2例，A2型 6例，A3型 4例；观察组12例，男7例，女5例，年龄 61～90岁，平均年龄（75.52±2.46）岁。 AO 分类：A1型 3例，A2型 5例，A3型4例。受伤之后3～6 d之内无法进行手术治疗，所有患者手术均由同一组医生进行治疗，且术后进行随访分析。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：纳入年龄在60岁之上的患者，纳入确诊为股骨粗隆间骨折患者，纳入签署知情同意书患者，且研究通过医院伦理委员会批准。排除标准：排除有严重内科疾病患者，麻醉后不耐手术患者、骨折前丧失行动能力患者。

1.3 方法

术前准备：所有患者入院之后立即进行胫骨结节骨牵引，并引导患者进行术前常规检查，老年患者进行心肌酶谱、胸部CT、胸片，同时全面分析心肺功能。纠正之后患者血糖处于8.0 mmol/L之下，且在无显著手术禁忌症状况下实施手术。术前采用X射线进行股骨拍摄，充分了解骨折分型以及髓腔大小并测量患侧股骨颈干角，寻找合适型号髓内钉。所有患者均首先选取腰硬联合麻醉，脊柱畸形或穿刺困难者进行全身麻醉。

对照组患者：于股骨大粗隆定点近侧作6 cm切口，钝性分离肌肉纤维，触及大粗隆顶点。棱形椎钻钻开大粗隆顶点，并于X射线下于开口位置向股骨髓腔插导针。导针引导下做股骨髓腔扩髓。置入PFN钉，侧向瞄准杆下于股骨颈内打入克氏针，并钻孔、测深，依从拧入髓内钉螺栓螺帽。冲洗术区并缝合伤口。

观察组患者：麻醉成功之后，患者取仰卧位处于牵引床上，保持健肢充分外展，且患肢和躯体呈10°～15°角进行复位牵引。C型X射线透视复位充分满意之后，于大转子顶端之上约5～10 cm范围之内做3～5 cm纵向切口，打开皮肤和皮下组织、钝性分离臀中肌、臀肌筋膜，保证食指处于粗隆尖，大转子顶点内约0.5 cm位置视为进针点，插入导针。透视状况下确定导针处于股骨上髓内中央，并在软组织保护器之下采用电动开口器做开口以及扩髓，沿导针逐步扩髓，之后轻轻打入PFNA钉，切忌暴力打入，避免出现二次骨折或骨折位移。主钉位置达到既定要求后，采用侧方瞄准器，并通过瞄准器插入套筒，之后通过套筒插入股骨颈导针。透视状况下固定好导针位置，透视导针处于股骨颈中下约1/3位置，透视观察时导针位于股骨颈正中位置，且至关节面下部0.5 cm，探测深度之后扩充外侧皮质，取适合长度旋转刀片，放置于解锁状况，打入之后标记深度，固定螺旋刀片；打入远端锁定螺钉，并拆除瞄准器、插入手柄之后拧紧尾帽。采用透视方式证实位置，并将其固定牢靠，冲洗切口之后逐步关闭伤口，于伤口内放置引流管进行引流。

术后康复。抗生素治疗1～2次，有合并症者酌情延长抗生素使用时间,可采用低分子肝素钙进行下肢深静脉血栓预防。术后早期也可采用跌打七厘片 (国药准字Z20143029)治疗，0.6 g/次，3 次/d。 内含：人工麝香、三七、血竭、红花、冰片、朱砂、当归、乳没等。中期患者可采用接骨续筋丸，组方内含：自然铜、血竭、杜仲、狗脊、当归、枸杞子等组成。

术后第1天进行四头肌锻炼，术后3～4 d可引导患者自行坐起，并鼓励患者开始下床扶双拐站立，患者暂时不负重，5 d之后加强活动髋关节、膝关节。稳定性较好的患者可于术后2周患肢部分负重，粉碎性骨折折可延长到术后4～6周开始患肢部分负重，一般术后3个月即可完全负重，逐渐扶单拐活动，根据骨折愈合情况，4～5个月后弃杖行走。

1.4 观察指标

治疗过程中从切口至缝合完成，记录手术时间和术中出血量状况。记录骨折愈合时间。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，以t检验患者临床观察指标资料(±s)，χ2检验患者基础性计数资料[n（%）]，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者：切口长度（7.32±1.12）cm，平均手术时间（56.37±3.52）min，术中出血量（75.23±10.31）mL，术后平均愈合时间（13.21±1.20）周。 观察组患者：切口长度（6.36±1.03）cm， 平均手术时间 （54.36±3.64）min， 术中出血量（60.23±12.30）mL，术后平均愈合时间（12.20±1.30）周。 观察组患者切口长度等观察指标显著优于对照组，差异有统计学意义（t=2.361、2.485、3.497、2.136，P＜0.05）。

3 讨论

老年粗隆间骨折多为股骨基地至小转子之上的骨折。老年患者由于自身和代谢功能衰退、日常锻炼运动减少，会出现各种程度骨质疏松[2]。因此患者致残率和死亡率较高，单纯采用保守治疗时，需卧床休息3个月，长时间卧床不仅会提升老年患者压疮几率、肺部感染几率等并发症，也会引发心脏病、高血压等疾病。有研究发现，对此种疾病的老年患者采用保守治疗时并发症率极高，采用手术治疗在提升疗效时也可减少术中出血和并发症情况[3]。因此在治疗此种疾病时，选取创伤小、生理功能干扰小的内固定术为临床治疗疾病的重要方式。

分析患者基本资料时可知，多数患者有内科疾病和潜在疾病，因此需进行术前检查、评估准备，同时术后为患者进行药物治疗和康复锻炼，保证骨折顺利恢复。在进行术前分析时，严重心血管疾病、尿毒症或深度昏迷患者均不可进行手术治疗。在进行手术时可在相关科室进行综合分析判断，分析患者手术耐受性，并为选取合适的手术治疗方式提供依据，同时机械能给你充足的术前准备可调整至最佳状况接受手术也可重要作用[5-7]。

该研究认为，采用PFNA手术治疗时，患者切口长度（6.36±1.03）cm 更短且平均手术时间 （54.36±3.64）min 更短，术中出血量、术后平均愈合时间更优。也有研究认为此种治疗方式下长期治疗效果更优，但该次研究并未对患者进行深入长期分析[4]。因此可知此种手术方式的主要优势为对患者伤害小且预后时间更短。出现此种情况主要原因为，此种手术方式更为适合国人股骨近端解剖结构，同时手术更为方便快捷。在该次治疗中发现，患者并未出现死亡情况，且术后随访时患者全部愈合。

分析可知，股骨粗隆间骨折为早期手术重要治疗方式，手术方式可依据患者年龄、身体、疾病类型等多因素进行分析。分析PFNA手术可知，此种治疗方式为PFN基础上发展而来的新型内固定方式。此种治疗方式即保持AO内固定理念，同时也可充分发挥出自身切口小和手术时间短、下地早的特点，充分体现出微创手术的精髓[8-10]。PFNA主要由股骨颈钉、股骨髓钉、锁定三部分构成。采用螺旋刀片锁定技术时，由于自身抗旋转效果强，因此基础发生骨质疏松、不稳定性骨折也可得到较强抗切割能力。股骨颈内仅有1枚螺旋刀片，并于股骨颈干角固定下，和PFN双螺钉固定方式相比更为方便。此种治疗方式，主钉设计为空心，且仅仅需要小切口，确保髓内钉可顺利插入股骨端髓腔，降低对股骨头颈部骨质以及血液循环破坏，帮助患者骨折后愈合。同时PFNA手术可尽可能减少尖端、凹槽设计，避免出现尾钉位置应力集中，因此不会轻易造成股骨干骨折。术后也有患者发生髋内翻，出现此种情况多由股骨近端皮质发生破坏，失去支撑所致。在进行手术治疗基础上也配合使用抗生素和中药治疗，此种方式主要为防止术后并发症，促进患者术后康复。采用抗生素和肝素钙治疗后，患者并未出现深静脉血栓，因此可知临床疗效十分显著。同时也引导患者进行康复性锻炼，通过此种方式可促使患者肢体康复。同时由于进行PFNA治疗时下床时间短，因此患者康复锻炼时间也更长，锻炼效果更为有效。由于手术加药物治疗时，方法较为简单，对设备也并无较高要求，因此基层医院便可进行，对患者生理干扰也较小，对严重并发症患者十分适用。也有研究认为，中医治疗时要辨证施药，此种方式可积极促使患者康复，同时也完全符合中医动静结合、筋骨并重以及医患合作的特点，继而促使患者疾病愈合[11]。

分析此种手术方式操作体会时可总结为如下几点：①术前要充分考虑骨牵引方式，同时尽可能使得骨折复位充分满足要求，此也为决定手术十分顺利的重要步骤。②术前要对股骨干髓腔大小实施测量，各型号髓内钉也有准备充分。③入针点选取准确，此为决定PFNA主钉和螺旋刀片位置的重要步骤。导针位置不当时则要适当调节，直到位置满意为止[12]。④主钉在插入髓腔过程中会发生髓腔较窄的问题，此时不可强行插入，避免出现股骨转子、股骨干劈裂骨折，进而发生手术失败。此时要及时更换直径较小主钉，也可适当扩髓。⑤一定要依据既定操作流程进行手术，术中注意随时调整X射线，观察患者髓内钉位置变化[13]。

综上所述，PFNA为安全有效的髓内固定方式。此种治疗方式属于微创操作，治疗过程可避免出现骨折端骨膜以及软组织剥离，可充分利用骨折端软组织合页作用，对骨折碎片复位，同时也不强求骨折解剖后复位，可起到良好的骨折端固定要求。操作时，有手术时间短、和方便、出血量少、固定牢靠的特点。由于进行整体固定，成角稳定性可保证固定牢靠，便于术后愈合，早期下床活动。分析手术中各观察指标也可知，此种治疗方式较为理想，内固定材料牢靠。