腹腔热灌注化疗在恶性肿瘤患者中应用的护理体会

赵春霞，张平平

（安庆市立医院，安徽 安庆 246000）

腹腔热灌注化疗（hyper the rmicintraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是防止腹腔恶性肿瘤复发和转移的一种新的治疗手段。HIPEC利用癌细胞和正常组织对温度耐受的特殊性差异，将配有化疗药物的灌注液加热到一定的温度、反复循环灌洗，清除腹腔游离癌细胞（FCC）和微小的转移病灶[1]。胃肠道恶性肿瘤手术切除后早期行HIPEC治疗，可有效降低肿瘤复发率及远处转移率,延长生存期[2]。我科自2017年12月引进BRTRG-I型腹腔热灌注治疗系统，常规开展腹腔恶性肿瘤术中预防性及术后治疗性HIPEC，现已开展38例患者，将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一 般资料

2017年12月至2018年7月行 HIPEC 的患者共38例，其中男 22例，女16例，年龄 43-80岁，平均年龄（61.9±5.2）岁，文化程度：大专3人，初中14人，小学12人，文盲9人，其中胃癌30例，肠癌6例，宫颈癌1例，阑尾粘液性肿瘤1例。38例患者均在手术中安置引流管并行HIPEC一次，灌注后保留管道回病房。38例患者共完成69次HIPEC，灌注过程顺利，未发生一例堵管及脱管事件。38例患者均未发生出血、吻合口漏、肠穿孔等严重并发症。

1.2 灌注方法

我科运用腹腔镜或开腹完成手术并置管。四根引流管分别放置于左右脐上下5cm与腋前线交点，下方两根放置在左膈下及肝肾隐窝，上方两根放置在盆底[3]。分别在腹腔内交叉形成“X”形，以利于灌注液循环通畅。温度设置：43℃；灌注时间：60min；灌注液用量：0.9%生理盐水3000-5000ml；药物选择：化疗药物根据原发肿瘤来选择敏感的药物，每次使用一种药物。灌注时机：完成手术后即刻开始第一次HIPEC治疗，第二次与第一次的间隔应不小于24小时；灌注疗程：预防性治疗1-3次，治疗性治疗3-5次；灌注结束后，循环管路按化学性废弃物处理，双层医疗垃圾袋包装，专人处理，防止医源性污染。

2 HIPEC 的护理

2.1 灌注前护理

2.1.1 心理护理

患者及家属面对恶性肿瘤，常常会产生恐惧、焦虑，疾病及手术知识缺乏，治疗信心不足。入院即与患者及家属建立良好的护患关系，详细向患者及家属进行疾病及手术热灌注化疗的宣教，根据患者及家属的文化程度，利用视频及宣传册，使其了解治疗的目的、优点及术后的注意事项，提高患者对热灌注化疗的了解程度，增加对治疗的信心，有利于提高患者及家属的执行力[4]。

2.1.2 灌注前准备

准备同胃肠道手术，术前一日予备血，药物过敏试验，皮肤清洁，遵医嘱口服泻药，常规禁食6h，禁水2h,术晨口服10%GS 500ml（糖尿病者除外），术晨建立静脉通道,留置尿管等常规操作。

2.2 灌注中护理

二次灌注在病房进行，实施灌注前，减少人员走动，开窗通风30min,实施灌注时，给予吸氧、心电监护，床头抬高30度角，取舒适卧位 ，膝下放软枕以放松腹部，减轻患者不适。灌注前30min常规给予静脉镇静剂，灌注过程中，由两名医护全程陪同，严密观察并记录患者生命体征，倾听患者主诉，有无腹胀腹痛等不适，及时给予处理。

2.3 灌注治疗后护理

2.3.1 疼痛的护理

首次灌注是在手术结束后全麻未清醒时进行，术后回病房遵医嘱常规使用帕瑞昔布40mgQ12H静脉注射，二次灌注前30min给予帕瑞昔布40mg静脉注射及异丙嗪25mg肌肉注射，运用面部表情量表法（FPS）及数字分级评分法（NRS）进行疼痛评分，该组患者疼痛评分均在3分及以下，有效控制疼痛，可以降低术后并发症的发生率，促进患者的康复，提高患者的满意

2.3.2 灌注管路的护理

患者回病房后在距离引流管口5-8cm处，使用3M胶布高举平台法蝶形固定，用安全别针固定引流袋于床沿，确保活动时有足够长度，避免非计划性拔管，下床活动时妥善固定引流管防止脱管[5]。术后保持导管引流通畅，定时记录各引流液的量、性质及颜色。每周更换引流管两次，灌注后及时更换，严格遵守无菌操作原则。“X”形引流管是再次灌注及术后病情观察至关重要的通路。预防管路脱出及保持管路通畅尤为重要，是临床护理工作的重点。本组38例均未发生非计划性拔管。

2.3.3 体位护理

本组患者中灌注液全部排出，因导管在腹腔内交叉形成“X”形，利于灌注液循环通畅，灌注时未变换体位。麻醉清醒后取半卧位，Q2H翻身，利于引流液的排出。

2.3.4 灌注后不良反应及并发症的护理

2.3.4.1

体温升高 因灌注液为43 ℃含化疗药物液体，腹腔脏器血管床可吸收大量的热量，导致体温升高[6]，灌注前调节室温为22℃-24℃，减少衣物及被服的覆盖，以促进体表的散热，解释出现体温升高的原因。本组有一例患者灌注后出现体温升高，达38.6OC,未药物降温，应用物理降温后2H体温正常。

2.3.4.2

腹胀腹痛 灌注治疗时腹腔压力升高，加热的化疗药物对腹膜和局部的刺激，患者灌注时有腹胀腹痛不适。灌注前半小时帕瑞昔布40mg静脉注射、地塞米松5mg静脉注射，提高机体的耐受力。根据患者的主诉及耐受程度，评估患者腹胀腹痛的情况，向患者解释产生腹胀腹痛的原因，指导深呼吸，放松心情。给予帕瑞昔布40mgQ12H静脉注射，必要时遵医嘱追加止痛药物，腹胀明显时减慢灌注速度，本组患者未发生因腹胀腹痛不能耐受而终止灌注治疗。

2.3.4.3 消化道反应

消化道反应与药物化学成分，给药剂量、浓度及灌注时速度有关，另外与个体差异有很大关系。利用药代动力学及流体力学的优点，化疗药灌注到腹腔后，可持久地维持在恒定、较高的浓度，但进入血液中的化疗药较少，消化道不良反应小［7］。本组患者术后均应用恩丹司琼8mg静脉注射BID预防恶心呕吐，灌注前禁食4h，本组患者无一例发生恶心呕吐等消化道反应。

2.3.4.4 肠梗阻和肠粘连

灌注后协助患者床上翻身，翻身时注意固定好引流管，防止牵拉脱管，在腰背部垫软枕以提高舒适度。协助患者床上主动活动，如肢体的弯曲活动，抬臀运动等。协助患者术后第1天床上坐起，增加患者自信心，为下床活动打好基础，第2天协助床边活动，遵循起床三步曲，防止体位性低血压引起虚脱。本组患者1例发生粘连性肠梗阻，经禁食、解痉等对症治疗痊愈出院。

2.3.3.5 腹腔感染

术中严格遵守无菌原则，术后q4h监测体温，行灌注治疗时严格遵守无菌原则，灌注结束按无菌原则连接引流袋，减少外源性感染。本组一患者术后第17日发热入院，最高体温38.5OC,胸腹部盆腔CT示：腹腔脓肿，经穿刺抽出脓液并植入引流管持续负压冲洗并有效引流，遵医嘱予以抗炎营养支持治疗，指导进食高蛋白、高热量饮食，引流一周后复查CT正常，予以拔管出院。

2.3.3.6 其他并发症

HIPEC 并发症还包括 ：吻合口瘘、肠穿孔和肠坏死等。灌注过程中监测生命体征，观察各引流管引流情况，有无腹痛、体温骤升、腹膜刺激征及肛门停止排气排便等症状。在BR-TRG-I型腹腔热灌注治疗系统精确控温的情况下，热损伤相关的吻合口漏、肠坏死、肠穿孔、死亡等严重并发症极少发生。本组患者未发生严重并发症。

3 小 结

HIPEC利用热疗与化疗药物的协同作用和大量灌注液循环灌注的冲刷作用，可最大限度杀灭和清除体腔内残存癌细胞及微小病灶[8]。HIPEC并发症发生率低，本组患者未发生严重并发症。

随着医疗技术的不断改进、理念的更新，HIPEC在临床应用越来越广泛，护理人员应了解其治疗原理及操作规程，常见的不良反应及并发症，做好病情观察，做到有效预防，使热灌注治疗顺利进行，取得了良好的治疗效果。