精准医疗基因检测指导精神科用药方案的一例报告

董红霞

董红霞.精准医疗基因检测指导精神科用药方案的一例报告[J].神经损伤与功能重建,2019,14(1)：51-52.

作者单位 武汉市优抚医院武汉430000

精准医疗是基于个体基因、环境和生活方式等个体化差异的、用于疾病诊断、预防和治疗的新兴医疗方式。精准是指通过基因检测，使医生指导哪些药物对患者有效，哪些药物对患者无效。基因检测技术能极大地改善当前用药现状，从而实现精准医疗。精神疾病的药物治疗存在较大的个体差异。抗精神病药物相关的基因多态性、体内代谢酶、受体转运体的突变，可能是影响治疗个体差异的重要因素[1]。随着药物基因组学研究的深入，利用基因检测指导精神类药物的临床治疗成为一种新的手段。本文介绍基因检测指导精神科用药1例。

1 病例资料

患者，男，10岁左右，因“智力低下，自语，乱动，冲动伤人1 d”入院，既往史、个人史及家族史均不详。患者2017年10月18日11时独自在外流浪，民警接警后发现患者约10岁，衣裳污秽，脚穿一双凉拖鞋，携带几件污秽的衣服，说自己3岁，不会讲自己的名字，因无法联系家属，由民警送入儿童福利院，在福利院内能讲简单词语，不能对答，不停地自言自语，到处乱跑，打扰其他儿童，无故动手打老师，因无法管理，福利院工作人员10月19日将其送入我院，门诊以“痴愚者（中度精神发育迟滞）”收入院。精神检查：意识清楚，定向力检查不配合，自步入室，衣着整齐，年貌相符，姿态正常，接触困难，注意力不集中，检查不配合，问话能答，内容含糊不清，不切题，未引出错觉、幻觉及感知觉综合障碍，情感幼稚，情绪不稳，无故喊叫，发脾气，智力低下，计算力、理解判断、生活基本常识差，远近记忆力均减退，病理性意志增强，行为增多紊乱，不停地乱动，吵闹，无故打人，自知力缺乏。诊断为：①“痴愚者（中度精神发育迟滞）；②行为障碍。体格检查：未见明显异常。入院后给予利培酮口服液渐加量至2.5 mg/d，患者吵闹，在地上打滚，用手抠鼻孔，抠出血液，咬手自伤，毁物，见东西就扔，自己衣服被他撕破，将病房灯不停地开关，影响他人休息，不停用手玩弄自己的生殖器。停服利培酮，改为“奥氮平”渐加至10 mg/d，患者症状未改善，烦躁不安，吵闹，整晚不眠，冲动，反复脱衣服，11月1日复查肝功能示ALT 185.9 U/L、AST 81.5 U/L增高，予甘草酸二铵静脉输注护肝治疗，停奥氮平，改为氟哌啶醇片4 mg/d，患者明显安静，但呆滞，不语，白天思睡，流口水，大小便解在裤子里，小便淋漓不尽，后渐减量氟哌啶醇片1 mg/d，白天打瞌睡，晚上睡眠间断，持续时间短，大小便需人督促，情感交流方面较前主动，能在医务人员的引导下简单喊“姐姐、哥哥等。11月15日复查肝功能示ALT 58.7 U/L、AST 69.8 U/L稍高，与11月1日比较明显降低。

考虑患者治疗不理想，11月21日给予基因检测，取患者口腔上皮细胞，行药物基因检测结果提示：①奥氮平CYP1A2基因型为超快代谢型（UM），药物代谢加快，药物浓度降低，可能导致治疗效果不佳。②利培酮DRD2基因型为突变杂合型（TC），相对于野生型对药物应答和效果较差。③氟哌啶醇CYP2D6基因型为广泛代谢型（EM），药物代谢属正常，但不良反应风险高。④奋乃静CYP2D6基因型为广泛代谢型（EM），药物代谢属正常，建议起始剂量维持说明书标准剂量服用。根据结果换药为奋乃静，渐加量至早4 mg，晚6 mg，患者目前接触明显改善，主动叫人名称“哥哥”、“姐姐”、“姑姑”，主动说话，问答部分切题，语言较前增多，能够表达他的需求，生活需人协助，偶有吵闹，未见明显冲动行为，未见自伤行为，饮食睡眠可，大小便正常，12月5日复查肝功能示ALT 26.5 U/L、AST 26 U/L正常。

2 讨论

精神发育迟滞患者常伴冲动、攻击行为、活动过度、管理困难，药物治疗在行为管理中已必不可少，常用的有奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等[2]。抗精神病药物已越来越多地被运用于儿童期精神障碍的治疗，美国FDA批准奥氮平、利培酮用于13～17岁的患者，而我国没有。考虑患者为流浪儿童，病史不详，年龄估计10岁左右，在完善相关知情同意取得授权后使用奥氮平、利培酮治疗该患者，结果导致疗效差，不良反应大（肝功能受损、粒细胞减少）；氟哌啶醇虽然疗效比利培酮和奥氮平强，但对患者认知损害大；根据基因检测报告改用奋乃静，且起始剂量维持说明书标准剂量服用，攻击及冲动行为明显减少，接触明显改善，主动叫人，主动说话，问答部分切题，语言较前增多，能够表达需求，疗效佳，偶有大便干结，副作用小。本例中药物基因检测在疗效差，不良反应大之后，若能在用药前检测，则少走弯路。另外由于本院药物品种有限，对于报告中所推荐使用的如伊潘立酮、硫利达嗪、珠氯噻醇未得到有效验证。

但是若不使用药物基因检测技术，采用失误法选药，根据症状、不良反应对药物剂量调整，势必延长调药周期，延误治疗。精神科选药灵活度大，用药不良反应多，或与用药个体基因多态性、体内代谢酶、受体转运体的突变密切相关。基因检测技术能极大地改善当前用药现状，从而实现精准医疗的有效验证。精神类药物基因组学的数据库已搭建完毕，给我国精神疾病人群的精准治疗提供了重要的数据，并且，通过大数据，使患者避免无效的重复治疗和医疗资源的浪费，降低治疗难度及减少住院周期，值得在临床中大力推广。