强迫症共病疾病焦虑障碍的临床访谈

王剑婷，肖 茜，张道龙,3*

(1.美中心理文化学会，伊利诺伊州 芝加哥 60608；2.中南大学湘雅医院心理卫生中心，湖南 长沙 410008；3.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥 60612

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客是一位27岁的男性，大学本科学历，未婚，小学音乐老师，目前已离职。主诉：反复纠结于自己是否患了肛肠系统的疑难杂症。现病史：初中二年级开始学习钢琴，每天自觉练琴6个小时并一直期待自己能达到专业级别。大学毕业后任小学音乐教师，但无心工作，依旧沉迷于练习钢琴。2017年在学校有重大活动时，为练琴与领导发生口角而离职。开始感觉肛周疼痛，前往医院检查被告知有痔疮，但程度轻、几乎可以忽略，但患者持续感觉有便意；2017年8月肠镜检查后发现有轻微的直肠炎，为此反复住院检查治疗，患者不断强调自己的不适感；同年10月在临床医生认为无手术指征的情况下，患者托人找关系行痔疮手术，术后症状未解决；12月再次肯求医生进行手术治疗。而后赴全国多地医院求治，行多种保守治疗后均无明显改善。期间有几位肛肠科医生曾告知患者“心理的问题大于器质的问题”。2018年8月患者在精神科被诊断为躯体症状障碍，间断服用舍曲林50～100 mg qd，效果不佳。频繁出入厕所，反复如厕尝试解便，常常憋气用力，使自己浑身大汗、疲惫不堪。同时存在反复拧水龙头、反复摆放物品、讲究穿衣搭配的行为。既往史：否认明显躯体疾病。个人史：从小挑食，爱吃零食。从小父母常用腹泻药物帮助患者退热，幼年时即每日如厕3次。不愿在学校上厕所，需要自带消毒水。不在意他人感受，疑心重，朋友不多。否认烟酒接触史。家族史：母亲是高中老师，追求完美，喜欢反复清洁。父亲是军人，也喜欢干净整洁，有赌博行为，导致离异。体格检查及神经系统检查未见明显异常。辅助检查：血常规、尿常规及大便常规未见异常。肝功能、肾功能、电解质、血糖、心电图等均未见明显异常。精神状态检查：意识清楚，时间、地点及人物定向力正常，接触交谈被动尚合作。语调、语速正常，有良好的目标导向及逻辑性。感知觉未见明显异常。短期记忆及长期记忆未查及明显异常，注意力集中。查及明显的强迫思维，无思维逻辑障碍。情绪显焦虑，目前否认存在轻生观念。自知力完整。

1.2 访谈实录

Z医生：据我观察，你衣着讲究，服饰的颜色搭配协调、条纹对称。讲讲你的困扰吧！

咨客：你好，Z教授。我一直存在肛门下坠、排便不尽感。导致我到全国多地求治，无法娱乐，甚至有濒死感。好多大夫都说我有心理问题。我为了缓解肛门下坠、腹痛和腹胀，做了四次手术，术后反而愈发严重了。

Z医生：你觉得存在便秘、排便费劲。具体症状是便秘还是腹泻？

咨客：是便秘。

Z医生：好的。经过多次检查和手术，均未发现明显疾病，仅存在轻微的问题。你是否能接受这一观点，即“你的躯体疾病轻微，主要是思维存在问题”？

咨客：这很难回答。现在我的主要症状是频繁上厕所，近两年反复因为肛肠疾病就诊。

Z医生：我知道你上厕所频繁，这是具体症状。经过这么多次检查和手术，未发现明显的肿瘤、肠穿孔及肠溃疡。你90%以上的躯体症状都是由于焦虑所致，虽然有轻微的肛肠问题，但和你的症状严重性不成比例。能接受这样的说法吗？

咨客：不，我感觉还没法接受。

Z医生：哦，还不能接受，能接受多少？60%？

咨客：嗯……50%吧。

医生：哦，还不错，你能接受一半。我们有良好的开端。根据《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-5)，你的诊断属于强迫谱系及相关障碍，包含两个疾病，其一是强迫症，其二是疾病焦虑障碍[1]。实际上你的“症状”不止肛门的问题。你的着装打扮——内衣和外套花纹一致，显然是刻意搭配的；弹琴的时候，琴凳要按照一定的规矩反复摆放；每日反复洗手、反复关水龙头超过1小时，这都是强迫症的不同症状[1]。你学琴起步年龄晚，根据专业人士所诉，通常5岁练琴就晚了，你毕竟初中才开始学钢琴，可每天练习6个小时也不肯放弃，非要求自己达到专业级别，这也是一种强迫思维。

咨客：这就是强迫思路吗？

Z医生：是强迫思维。你是精神疾病所导致的躯体不适和反复纠结、反复就医。

咨客：我为什么会得这样的疾病？

Z医生：强迫相关基因来自父母，比如他们都喜欢打扫卫生，反复洗衣服。父亲追求完美，他军人的职业与其性格是相匹配的，追求完美的性格特点容易适应军队这种要求严格的环境[2]。这是先天遗传的部分，这时你可能要问，“为何妈妈聚焦于打扫卫生、反复清洁，而我聚焦于肛门呢？”强迫思维聚焦的具体内容与成长经历相关。妈妈讲究干净影响了你，所以你洗手需要洗三遍。你儿时爱吃零食，经常吃高油、高糖、纤维少的食物，容易引起便秘，逐渐使你的强迫思维集中到了肛门。你肛门确实有异物感、下坠感，结果导致反复看病，反复如厕，这些都是强迫思维和行为[1-2]。较好的是，你的肛门并没有明显问题，无需反复做手术，越做手术问题越多。现在开始就按照强迫症来治疗。需要加强运动，降低焦虑。治疗药物以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)为主，再联合喹硫平，改善睡眠、减少便秘、降低焦虑[3]。心理治疗方面，进行认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)联合正念减压治疗[4]。你聚焦在肛门，周围人会难以接受，比如午餐之前谈肛门，大家会觉得你恶心而厌烦。社会学方面，钢琴可以成为爱好而并非一定成为专业的演奏家，病情稳定后，当音乐老师是极可能实现的。当你高度聚焦于强迫思维的时候，视周围于无物，无法兼顾社会关系，不能做到眼观六路、耳听八方。所以建议暂缓找工作，先行治疗，平均治疗时间9～12个月，治疗好转后再决定工作的事[3]。不需要做毫无意义的手术。你这类疾病通常需要很长一段时间才能被发现，因为大家没有把父母的遗传特点和你的病放到一起去考虑，没有把你学钢琴时出现的重复行为、讲究卫生、强调对称和纠结于肛门这个事联系起来，关键不是这些具体症状，而是总体上属于强迫及相关障碍的疾病。病史至少超过10年了，但是你一直反复聚焦于肛门问题，清楚吗？

咨客：清楚了。我记得我未做手术前，虽然腹胀腹痛，但至少没有影响我进食。自从做完手术以后，我总感觉肠道中有气体无法排除，反复打电话找医生询问，反复做肠镜检查，我总认为是肠胀气，做完肠镜后肠道更不舒服了。

Z医生：是的，所以肛门并非有真正的严重疾病，你是精神障碍，天天治疗肛门，当然效果不佳。

咨客：好多大夫都说我的诊断是躯体化障碍，是这样吗？

Z医生：是属于类似的疾病。

咨客：我怀疑大夫给我误诊误治，越治越乱，生物反馈一直在做，花费了大量时间，难道我一直是精神方面的问题？我一直都不明白。

Z医生：你并没有严重的躯体问题，真正躯体有问题是真正肛门或肠道疾病。医生们后来也怀疑你是精神疾病，但是他们诊断的轻了，我认为是更重一级的强迫相关问题。你不是严重的肛门问题，但你总认为自己肛门有病，反复就诊，以此为焦点。

咨客：是，我还觉得我是直肠炎，甚至觉得是个疑难杂症。包括我的“盆底痉挛”，是疑难病吗？

Z医生：直肠癌才是疑难病，直肠炎只是最轻微的病，可能与吃太多零食有关。天天这么折腾，就真的容易胃肠功能紊乱。重要的是积极锻炼身体，健康饮食，然后服用药物，这个病就会好转。

咨客：嗯，我的诊断不是躯体化障碍，因为躯体化障碍的症状比较多是吧？

Z医生：是的。躯体症状障碍只聚焦于躯体的数个症状，而你还聚焦于对称、卫生等其他方面，所以不只是躯体症状，你的表现更广泛，但这都属于焦虑[5]。而且所谓躯体症状障碍并不是说“躯体”有问题，而是“思维”上出了问题，医生对这一点的判断是正确的，但是把你当成较轻的病去治，没选择更有针对性的药，所以才迁延到今天。幸运的是这个病终究能治，与强迫有关，遗传倾向非常明显。所以我们得针对病因治疗，治疗3～4个月就会缓解，一般在一个月以内逐渐起效。

咨客：一个月起效是吗？

Z医生：大概是如此。但是需要用药、做运动，不能整日吃零食，不能躺在床上天天想肛门、反复蹲厕所。肛门是机械性质的器官，使用次数是有限的。我看到妈妈陪你来的，妈妈是否有问题？

咨客母亲：这个药对他的肠胃是否有刺激？

Z医生：不会的，用这个药是缓解刺激的。

咨客母亲：缓解刺激？

Z医生：他主要是便秘，我们用一点药，大便会柔软一些。

咨客母亲：他服药已超过两年，腹痛、腹胀是否为药物副反应？

Z医生：有的药是可能引起相关副反应，我们得继续观察，但可以给予相对不刺激胃肠道的药物。这方面需要尝试，找到一种药尽量不刺激排便。不是所有药物都会引起同一种副作用，但因为他聚焦于躯体症状，会特别敏感。他的感受是真的，他真实地感受到肛门有问题。

咨客母亲：好的。

Z医生：问题是他没有这么严重的病也是真的，怎么解释“病没有那么严重但感觉严重”？这就是精神有问题了，因为焦虑使感受信号被放大了、特别敏感。

咨客母亲：好的，明白了，没有其他问题了。谢谢！

2 点 评

2.1 诊断与鉴别诊断

一定要看模式下诊断。从家族遗传的角度，患者的强迫问题是显而易见的。同时，躯体症状及相关障碍里的“疾病焦虑障碍”也很突出，该患者疾病焦虑程度高。在ICD-11中疾病焦虑障碍被称之为疑病症，也属于强迫及相关障碍这一章[6]。

根据ICD-11，患者的两个诊断：强迫症和疾病焦虑障碍，均属于强迫及相关谱系障碍[6]。在DSM-5与ICD-11这两个诊断体系中，强迫症在焦虑相关疾病中均属于等级高、程度重的疾病[2,6]。要向患者诠释清楚，父母的强迫表现为反复清洁、打扫卫生；父亲的赌博问题与患者的强迫症均指向基底神经节的问题[1]。他的疾病焦虑之所以聚焦于肛门，与饮食习惯差和父母养育过程中关注排便问题相关，所以从小就形成认知，即“肛门排便排不净是不正常的”。这一观念被牢牢地灌输于他的信念层面。

2.2 临床治疗学

生物治疗方面：从病史来看，单纯使用小剂量SSRIs类药物不足以治疗他的症状，患者病程较长、病情较重，需要更有针对性、效果显著的药物组合进行治疗。SSRIs类药物联合第二代抗精神病药物是治疗强迫症、缓解焦虑情绪的强效组合[3,7-8]。对这例患者而言，不建议联用阿立哌唑，因为其父亲已有赌博相关的问题，阿立哌唑是多巴胺的部分激动剂，可能引起患者赌博行为出现的概率升高[3]。

心理治疗方面：进行以CBT为主的心理治疗[4]。该患者为了不存在的或者较轻微的问题反复就医，还存在明显的强迫行为，需将这些情况对患者加以诠释，并调整其认知模式，让患者理解疾病的成因及发展，提高治疗依从性。

社会方面：待病情缓解后，力所能及地做好音乐老师这类工作。

3 问 答

Q1：大部分疾病焦虑障碍的患者会担心患有一个具体的疾病，比如患艾滋病等，该患者提出患有“疑难杂症”，是否算是一种疾病焦虑障碍？

A1：患者并非学医出身，不能区分疾病的严重程度，有时也无法讲清楚疾病的具体名称。他的焦点是“我有一个严重的病，医生没看出来”，这种疾病模式就叫疾病焦虑障碍[1,5-6]。虽然强迫症的诊断级别高于疾病焦虑障碍，但不能仅仅给予强迫症这一个诊断，需要给予强迫症合并疾病焦虑障碍的诊断。原因是不能忽略掉“患者的主诉”。患者大部分都在陈述自己肛门有问题，需要向其解释并非肠道真正存在明显问题，问题出在精神上，需要从精神疾病的角度进行治疗。给予两个诊断更利于病情诠释和提高治疗依从性。

Q2：ICD-11把疑病症即疾病焦虑障碍，放进强迫相关章节中，是否意味着疾病焦虑障碍和躯体症状障碍相比，更接近于强迫症？

A2：正确的。躯体症状障碍一般均有数个症状，很少只有一个症状。强迫相关障碍有时仅聚焦于一个症状，比如反复洗手。疾病焦虑障碍中强迫思维方面的问题多见，而躯体症状障碍中具体的躯体症状多见[5-6]。

Q3：该患者除了便秘之外还有腹痛、腹胀这些消化系统症状，药物治疗方面，是否先用米氮平阻断5-HT2受体，以便减轻腹部不适，然后再联用SSRIs治疗？

A3：患者的问题是日积月累形成的，强迫症状比较严重，单独使用米氮平可能效果不佳。先用较强药物组合降低焦虑水平，然后再观察肠道症状的程度。该患者的肠道反应是由焦虑引起的胃肠道植物神经系统反应，先调整他的焦虑水平，肠道症状一般情况会随之缓解。