PICC导管拔除致迷走神经反射1例护理体会

王 汇

（海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

迷走神经反射又称为血管迷走性晕厥，是由于各种化学或物理性刺激引起迷走神经兴奋，从而引起所支配的各脏器发生反应。临床上，患者主要表现为心率减慢、血管扩张、血压下降、胃肠蠕动加快、腹痛、恶心呕吐等症状。当迷走神经过度兴奋时，患者可出现面色苍白、出冷汗、呕吐、心动过缓、血压下降，甚至心律失常、昏厥、抽搐，严重时可致心脏停搏，称为迷走神经兴奋综合征。迷走神经反射多见于心血管介入治疗术中及术后拔除鞘管过程中，而因PICC导管拔除致迷走神经反射的报道较少见［1］。笔者于2017年在PICC门诊为1例患者行PICC导管拔除过程中，患者发生迷走神经反射，现将相关护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，48岁，诊断为直肠癌晚期。2017年3月17日于我院PICC门诊置入PICC导管一根，置管过程采用塞丁格技术，置管位置为上肢贵要静脉，操作顺利。术后予奥沙利铂联合氟尿嘧啶化疗1次，因患者化疗后胃肠道反应大，不能耐受，BMI指数由化疗前的18降至15，故予以对症支持治疗，症状好转后出院。4月25日，患者由家属扶行步入PICC门诊，主诉置管周围皮肤疼痛明显，要求拔除PICC导管。患者外观消瘦，营养不良、疲倦面容，右侧手臂肘下2 cm处留置PICC导管1根，沿穿刺点至腋下有片状发红，面积10 cm×20 cm；局部皮温高，触之疼痛，长海痛尺评分6分，提示重度疼痛。测量右臂围23 cm，左臂围21 cm。超声检查提示：右侧腋静脉、贵要静脉PICC置管术后，贵要静脉内血栓形成。患者因疼痛情绪较为激动，坚持要求拔除PICC导管。经血管外科医师及PICC专家组成员会诊后，认为其贵要静脉内血栓已完全填塞管腔、栓子脱落可能性小，可予以拔除。

1.2 拔管过程 常规消毒后予拔除PICC导管，拔管过程顺利，当导管完全拔出时，患者突然出现面色苍白、出冷汗，主诉呼吸困难、胸闷不适，继而出现无法维持坐位、意识模糊。立即协助患者至床上平卧，头偏向一侧，给予吸氧、建立静脉通道、测血糖及血压、联系床边心电图检查，同时紧急呼叫急诊医师。结果显示：血糖4.6 mmol/L，血压78/50 mmHg，脉搏56次/min、律齐，心电图示窦性心动过缓。经中流量吸氧后，患者神志转清，胸闷不适症状较前有所缓解，呼吸22次/min，面色苍白有所好转。急诊医师会诊后，予行急诊肺动脉CT检查，排除肺栓塞可能，最后诊断为拔管引起迷走神经反射。

1.3 治疗及转归 将患者用平车推至急诊观察室，予心电监护，持续中流量吸氧，5%葡萄糖氯化钠500 mL加维生素C 2 g、维生素B60.2 g、氯化钾1.5 g静脉滴注，复测血压为100/65 mmHg，脉搏60次/min。遵医嘱予阿托品1 mg肌内注射。动脉血气及血常规结果显示：白细胞3.8×109/L，轻度低氧血症。继续予以留观，半小时后患者症状明显缓解，予第2日出院。

2 护理

2.1 紧急对症处理、严密观察病情变化 该例患者在PICC导管拔出后出现呼吸困难、胸闷等不适症状，护士应第一时间做好应急处置。相关措施包括立即通知急诊医师，协助患者卧床休息、头偏向一侧，防误吸；持续中流量氧气吸入，以缓解胸闷不适；迅速建立静脉通道，监测生命体征及血糖变化，防低血糖发生；同时观察有无胸痛、咯血、低血压、晕厥等肺栓塞相关症状。

2.2 开通绿色通道、做好肺栓塞排查 结合血管超声检查结果及拔管前医护人员的讨论，虽认为因栓子脱落发生肺动脉栓塞可能性较小，但为避免意外情况的发生，患者出现相关症状后仍遵医嘱紧急行肺动脉CT检查，结果显示肺动脉管腔通畅，无血栓形成。随即，医护人员共同用平车护送患者转至急诊观察室，并保证转运途中的安全。

2.3 遵医嘱用药、观察药物疗效 阿托品是治疗血管迷走神经反射的首选药物［2］。该例患者经确诊为拔管引起的血管迷走神经反射后，立即遵医嘱予阿托品注射液1 mg肌内注射，观察病情缓解情况。该患者用药半小时后症状即得到明显缓解。考虑到该患者发生迷走神经反射可能与置管处剧烈疼痛刺激、过度紧张焦虑、血容量不足等因素有关，故遵医嘱及时给予5%葡萄糖氯化钠500 mL配合维生素C、维生素B6、氯化钾静脉滴注，以维持有效循环血量［3］；并予强痛定100 mg肌内注射以镇痛，半小时后复评疼痛评分降至2分，患者紧张焦虑情绪也明显缓解。

2.4 有效沟通交流、做好相关宣教 护士在有条不紊地做好急救工作的同时，还应耐心安抚患者及家属，避免其因情绪紧张而使症状加重。指导患者有效调整呼吸、放松情绪。转运检查途中，安排专人护送，确保转运安全。出院时向患者及家属做好相关宣教：嘱其拔管48 h后方可去除敷料，教会患者正确评估疼痛，如肢体肿胀、疼痛加重应及时就诊；适当抬高患肢，禁止局部按摩及热敷；遵医嘱定期行低分子肝素钙皮下注射，按时复查出凝血指标，强调抗凝治疗的目的及重要性，取得患者配合。

3 体会

3.1 PICC拔管引起迷走神经反射的原因分析 PICC拔管引起迷走神经反射在相关文献中较少报道。回顾该例患者情况，可能与以下因素有关［4］。①血容量不足。该患者为晚期直肠癌患者，化疗后胃肠道反应大、进食少，血容量相对不足。血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，从而导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起神经反射。②剧烈疼痛刺激。因深静脉血栓和机械性静脉炎，患者穿刺侧肢体出现剧烈疼痛，疼痛通过外周感受器传入中枢神经部位，引起血管迷走神经兴奋，使其反射性增强［5］。③过度紧张焦虑。患者因剧烈疼痛未能得到及时有效处理已积聚了负性情绪，且在得知血管内血栓形成后出现过度的紧张、焦虑，从而引起前列腺素、缓解肽等释放，导致迷走神经张力增加，造成迷走神经反射。

3.2 预防PICC拔管致迷走神经反射的相关措施 ①PICC置管时应尽量避免行肘下穿刺。已有多项研究表明行肘上穿刺置管可明显减少深静脉血栓及机械性静脉炎的发生。②加强PICC置管后宣教。向患者及家属发放PICC置管后上肢运动手册，手册内附有上肢运动的具体步骤及动作要领讲解，护士予以示范，以确保患者置管后掌握正确有效的运动方法，进而减少静脉血栓的发生。③对于体质虚弱、进食量少的患者，应预防血容量不足。拔管前做好评估，可给予适量高糖食物或饮料，必要时建立静脉通道。④对于主诉疼痛明显的患者，一定要及时进行疼痛评分，中重度疼痛者可遵医嘱先予药物止痛，待疼痛缓解后再行拔管。⑤对于过度紧张焦虑的患者，护士拔管过程中应加强交流沟通，指导其深呼吸，转移注意力［6］。⑥护士拔管时应注意动作轻柔，拔管中及拔管后需严密观察患者心率、呼吸、面色及神志有无改变，并询问其有无胸闷、头晕等不适。拔管后需原地观察20 min，无不适反应再离开。⑦抢救设备准备。该例患者抢救后，经申请，我院PICC门诊增添了1台心电图机，以便患者出现突发情况时及时取用。