中医护理技术在糖尿病足溃疡中的应用进展

张彩虹，曾 莉

（1.同济大学医学院，上海 200092；2.同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病常见且严重的慢性并发症之一，主要表现为足部感染、溃疡和(或)深部组织的破坏，可归属于中医“脱疽”范畴。其核心病因为气虚阳衰寒凝，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒凝则血液瘀滞，久之则肢端溃疡、坏死而成脱疽。DFU发病率高、病死率高［1］，是导致患者截肢的最主要的原因［2-3］。糖尿病患者一生中患DFU的风险是25%，DFU复发的风险接近70%，1/6的DFU患者将会下肢截肢，病死率47%～70%［4］。糖尿病足局部疮面愈合困难仍是目前医学发展中的难题，给患者和医疗保健系统带来沉重的负担［5］。长期的实践证实，单纯采用西医治疗糖尿病足未能实现应有的效果，患者的溃疡面积愈合程度、临床症状缓解程度等均未达到患者满意的标准［6］。研究表明，有效的中医干预方法在治疗DFU的血管并发症方面疗效显著［7］。本研究综述了国内外中医护理技术在DFU的应用进展，以期为临床合理选用中医护理技术，促进DFU的愈合提供借鉴。

1 DFU常用的中医护理技术

研究显示，通过中医外治的各类有效措施与药物对DFU进行治疗，有很高的治愈率和极大的临床价值［8］。中医护理技术应用于DFU以疏通腠理、祛瘀活血为原则，主要包括中药熏洗、艾灸、中药外敷、中药足浴等。

1.1 中药熏洗在DFU中的应用 中药熏洗是将中药煎汤，先用温热的药汤熏蒸，待药液温时再淋洗患足的一种方法，起到活血散寒、调畅气血之功效。中药熏洗直接作用于创面，不增加肝肾负担，且避免 “首关效应”，无明显不良反应，有助于早期DFU创面的愈合，临床上多采用局部熏洗。

1.1.1 改善患足血管病变，促进溃疡面愈合 中药熏洗使药物直达病灶，在热力和药物的作用下发挥其确切疗效，促进足部溃疡面的愈合，改善下肢血管病变［9］。陈云仙等［10］将76例Wagner分级均在2级以上的DFU患者随机分组，观察组在对照组基础上给予芪桂生肌通络方熏洗足部。结果显示，观察组在创面换药次数、换药时间及创面愈合时间优于对照组。创面愈合面积观察组第14天、第21天、第28天与对照组比较，差异均有统计学意义，提示中药熏洗能有效提高溃疡创面的愈合程度，缩短创面愈合时间。温桂香等［11］的研究结论与之基本相符，进一步表明中药熏洗能改善糖尿病足神经血管病变，促进溃疡面愈合，减少糖尿病足的截肢率。

1.1.2 刺激足部经络穴位，促进肉芽组织生长 中药熏洗能有效刺激足部经络穴位，促进肉芽组织生长。李攀等［12］将50例Wagner分级1～2级的糖尿病足患者随机分组，观察组在对照组的基础上采用局部活血生肌汤熏洗治疗。结果显示，观察组总有效率明显高于对照组。足部是三阴经的起点，分布着大量的穴位。同时足底有丰富的毛细血管，药物较易通过皮肤吸收。研究表明，通过皮肤孔穴、经络吸收，药液可直达病所，且吸收面积较大，药物疗效增强［13］。 陈志生［14］的研究结果与之一致。但前者观察时间短且观察指标仅用疗效指标评判。后者在疗效指标的基础上，对两组患者足部溃疡面肉芽组织细胞开始出现及溃疡面愈合时间进行了比较，即增加了观察指标，进一步增强研究的说服力。

1.1.3 加快神经传导速度，改善患肢的神经功能 中药熏洗加快血流速度，加快神经传导速度，改善临床生化指标。陈华［15］的随机对照研究中，观察组在对照组基础上加用中药熏洗，治疗14 d后两组的运动和感觉神经传导速度各项指标比较，差异有统计学意义。观察组血小板聚集率、血浆黏度、红细胞比容、红细胞聚集指数与对照组比较，差异有统计学意义。这与王会英等［16］、杨晓春等［17］的研究结果一致。可见中药熏洗一方面能加快患肢的神经传导功能，对神经具有一定的保护作用，另一方面可以减轻血液瘀积，有效缓解缺血、缺氧状态，改善患肢的神经功能。

1.2 艾灸在DFU中的应用 艾灸是用艾叶制成的艾柱或艾条，燃烧作用于DFU创面或穴位。一方面艾灸产生的热力及药理作用，促进血液循环，使创面干燥愈合，另一方面艾灸修复受损的胰岛细胞，激活再生，从根本上调节身体机能，加快溃疡愈合。目前艾灸已广泛用于DFU的创面治疗中，但操作过程较为繁琐，需注意观察，避免引起烫伤。艾灸对DFU属于阳虚寒凝、气血不足型、Wagner分级为 0～2 级的患者尤其适合［18］。

1.2.1 改善局部血液循环，加速溃疡创面愈合 艾灸的温热作用能透皮透穴，温经散寒，促进局部血液循环，提高溃疡的愈合率。马春霞［19］的一项随机对照试验中，观察组15例采用常规换药配合艾灸治疗创面，对照组13例采用常规换药外贴康惠尔溃疡贴敷料治疗创面。结果显示，观察组疗效明显优于对照组，创面愈合时间明显缩短，换药费用大大减少。可见采用艾灸治疗老年糖尿病足寒邪凝滞型溃疡创面效果明显，利用艾灸的热效应作用于创面，改善局部血液循环，加快创面愈合。但该研究收集的样本量小，且针对的人群较为局限，限制了该技术的推广。今后可在大样本中重复验证。 王如意［20］、叶建辉等［21］的研究也得出相似的结果，但后两者的研究均是艾灸和外用中药的联合效果，对艾灸治疗DFU的单独效果缺乏有力验证。

1.2.2 降低血糖，有效减缓糖尿病足的发生和发展 研究提示，过高的血糖会影响组织的修复，造成DFU愈合困难［22］。1篇包含了19 234例患者的系统评价指出，强化血糖控制能明显降低糖尿病足患者截肢的风险［23］。艾灸DFU患者的相关穴位，间接控制血糖，对加速溃疡面愈合有着奇特的功效。刘爱珍［24］报道，观察组在对照组基础上采用艾灸局部创面结合相关降血糖的腧穴。结果显示，观察组疗效优于对照组，提示艾灸降血糖的腧穴，能促进糖代谢、降低血糖，从根本上促进创面的愈合。艾灸创面和穴位，标本兼治，可有效促进DFU患者的康复。

1.3 中药外敷在DFU中的应用 中药外敷法指将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药末加辅形剂调均成糊状，敷于患处或穴位的方法，具有祛瘀生新、消肿止痛等功效。中药外敷可保护创面，避免外部刺激；药膏局部固定、不易流失；换药方便，患者乐于接受。但外敷中药品种较多，机制各不相同，部分中药可引起局部皮肤过敏。中药外敷多用于Wagner分级为0～4级的患者。

1.3.1 促进细胞增殖和血管再生，促进肉芽组织生长 中药外敷DFU部位，增加局部血供，促进肉芽组织生长、肌纤维组织增生，促进创面愈合［25］。 Ho 等［3］研究发现，金创软膏中药外敷治疗DFU，在促进细胞增殖、更新和血管再生方面具有强大的活力，为中药外敷治疗DFU的临床疗效提供了依据。王晶等［26］将64例DFU患者随机分组，观察组在常规治疗基础上给予复方红景天膏外敷，对照组给予百科瑞纱布外敷。结果显示，两组临床疗效、症状积分、创面愈合率比较，差异有统计学意义。表明中药外敷可有效改善溃疡局部微环境，促进溃疡面肉芽及上皮组织生长，加快溃疡面愈合。

1.3.2 加快红肿消退，组织修复安全性好 中药外敷治疗DFU能够活血化瘀、消肿生肌，促进创面愈合［27］。李可可等［28］探讨了油调膏外敷治疗湿热毒盛型DFU的临床效果。在常规治疗的基础上，对照组局部采用庆大霉素＋胰岛素换药，观察组给予油调膏外敷；结果显示，观察组创面红肿开始消退时间显著短于对照组。说明油调膏外敷明显缩短了局部肿胀消除时间，不良反应发生率低，安全性好，具有较高的临床应用价值。任善强［29］、陈娟等［30］的研究结果与之相似，区别在于创面愈合速度具体时间的分析，进一步说明中药外敷对创面的修复有促进作用。 侯小丽等［31］、李友山等［32］的研究结果同样验证了溃疡创面外敷中药的疗效和安全性，且研究结果的适用人群较广，对缺血或非缺血性溃疡患者均适用，这可能与外敷药的组方及药理作用不同有关。另外有1项湿润烧伤膏治疗DFU疗效的系统评价［33］，结果显示，湿润烧伤膏中药外敷能缩短愈合时间，安全可行。

1.4 中药足浴在DFU中的应用 中药足浴是将中药配方熬成中药水，通过温热水作用下的强渗透力，被足部毛细血管吸收，起到温阳通脉、去腐生肌的作用。中药足浴可改善DFU患者疼痛、感染、溃疡等症状，且操作简便，患者无需住院治疗，在家即可进行足浴，可减轻家庭经济负担。但DFU患者对温度的感觉下降，足浴时易造成烫伤。临床一般适用于Wagner 0～1级的DFU患者，对于分级2级以上的糖尿病足深部溃疡创面有其治疗局限性［34］。

1.4.1 降低足溃疡严重程度，提高足部皮肤温度 中药足浴通过使用温经活络、通络止痛的药物，以温浴法直达患处，刺激足部相关穴位，具有延缓病情进一步发展的效果［35］。 吴之平等［36］的 1 项 4 年盲法的前瞻性研究中，探讨了中药足浴对DFU的应用效果，将65例DFU患者随机分组，两组均接受个体化降糖治疗，对照组加用日常足浴，观察组加用中药汤剂足浴。结果显示，试验后两组足溃疡痊愈率比较，差异有统计学意义，两组间Meggitte-Wagner评分、溃疡面积及足底温度比较，差异有统计学意义。可见中药足浴不仅有效提高了DFU痊愈可能，且降低了DFU的危险及严重程度，提高了DFU足部温度，而这种足部温度的提高可能是足浴后血供改善的结果。

1.4.2 促进溃疡愈合，无改善血糖作用 研究发现［37］，通过积极改善下肢血管血供，可加速糖尿病足溃疡的愈合进程。曹文艳等［38］的研究中，观察组在对照组的基础上给予中药足浴。结果显示，观察组溃疡愈合率及总有效率明显高于对照组，表明中药足浴疗效显著，可明显改善肢端血液循环，促进溃疡的愈合。姚佳春［39］和徐小琳等［40］的研究结论与其基本一致。但吴之平等［36］和曹文艳等［38］的研究显示，治疗前后两组DFU患者空腹血糖比较，差异无统计学意义，提示中药足浴对DFU患者的血糖无明显降低作用，今后可进一步探讨远期疗效的影响。

2 中医护理技术在DFU应用中的问题及对策

2.1 相关研究处于探索阶段，亟须更多的循证支持 目前中医护理技术应用于DFU处于探索阶段，有待更多的循证支持。虽然大多数研究都陈述采用了随机的方法，但未说明如何做到随机；相关文献在研究设计时均未提到如何实施盲法，存在偏倚的可能；多数研究的样本小，安全性方面的研究也存在一定缺陷。以上设计的不足，限制了研究结论的论证可靠性，使中医护理技术疗效的可信度降低。因此，要考虑影响结果的变量，控制研究条件，尽量减少各种因素对评价的误差。通过更为严谨、有力的随机对照试验来验证中医护理技术的疗效。同时提高样本量，扩大辨证分型的人群范围或纳入更多的相关因素，以便更清晰地证实相关结论。将该领域的研究成果渗透到护理工作中，可使更多的DFU患者受益。

2.2 观察指标选择各异，需进一步规范和完善 同一中医护理技术应用于DFU，相关文献提到的观察指标各不相同。指标的选择，如创面愈合率、溃疡面积及足底温度等为客观指标，而疾病的临床疗效、症状积分可能受到主观因素的影响，指标选择各异在一定程度上阻碍了研究间的比较。因此，今后可形成统一规范的评价指标，提高研究结果的科学性和可行性，对保证疗效评价的客观、公正具有重要意义。另外，不仅要把创面愈合时间和神经传导速度等作为评价指标，还应将患者接受治疗时的依从性、满意度等作为评价补充，完善评价中医护理技术在DFU患者中的实施效果。

2.3 技术选择应根据辨证分型，联合应用存在发展空间 中医护理技术应用于DFU，目前局限于传统的几项。技术的选择多根据DFU的分期辨证，与分泌物的多少、溃疡的深浅、创面愈合及病情的不同阶段有关。而如何根据DFU患者的辨证分型，灵活选择并加以创新，有待进一步探索。研究表明［41］，辨证施护能力的高低直接影响到中医护理技术的开展。这就提示护理管理者不仅要注重技能的培训，更要重视护理人员辨证施护能力的培养。另外针对同一分期的DFU患者，可进行几种技术效果的比较研究，供临床选择应用。而对不同分期的DFU患者，医务人员需根据临床经验进行技术的选择，如何鉴别选取、探讨运用有效的中医护理技术，也是今后可深入研究的方向。对DFU患者联合应用中医护理技术，为临床拓宽DFU的护理提供了可靠的例证。而中医护理技术的联合应用可起到协同作用，起到事半功倍的效果［42］。

2.4 外用中药推广面临困境，亟须重视 中医护理技术在DFU应用中多涉及外用中药，而外用中药繁多。如何针对DFU的辨证分型及创面的溃疡程度选择外用中药需要进一步深入挖掘，总结经验运用于临床。另外许多外用中药为院内制剂，虽然研究证明疗效显著，但囿于政策限制，院内制剂难以在全国推广运用。中药院内制剂在中医药传承发展中起到了重要作用，如何将对DFU疗效确切的院内制剂申报新药，进行市场推广，在全国范围内共享开发成果，是今后所要致力的方向。建议政府投入专项资金资助院内制剂，加大对外用中药相关项目的支持力度。