多发性骨髓瘤合并凝血因子缺乏1例护理

黄 静，陆琛萱

（复旦大学附属中山医院，上海 200030）

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是单克隆浆细胞在骨髓内异常增生，产生单克隆免疫球蛋白（M蛋白）并导致多发性溶骨性损害的一种常见的浆细胞病［1］；约占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10%以上［2］。骨质疏松、溶骨性损害等骨骼病变是MM常见的病理改变。M蛋白覆盖在一些凝血因子表面并使之聚集，导致第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子活性降低。M蛋白与纤维蛋白单体结合，可影响纤维蛋白多聚化和凝血酶时间，故而导致凝血功能异常［3］。我科于2016年12月收治了1例多发性骨髓瘤合并凝血功能障碍的患者，在原本MM的护理上增加了凝血功能缺陷的护理。现报道如下。

1 临床资料

患者女，63岁，2016年12月因 “确诊多发性骨髓瘤1年余”收治入院。2016年10月，患者入院后诉心悸不适，心电图显示窦速，ST-T改变。2016年10月17日开始改予PCD方案 （万珂2.7 mg；CTX 400 mg；Dex 20 mg）。2016年11月29日予以第2周期PCD方案。入院前1周，患者自觉下肢乏力加重，有酸胀疼痛感，夜间睡眠差，出现肉眼血尿，颜色鲜红，伴有尿频，于我院就诊。报告示尿隐血 （++++），尿红细胞计数：12 912.7/uL，血总蛋白：56 g/L，白蛋白：38 g/L，APTT：61.9 S，PT：57.9 S，凝血酶原时间比值 4.99，国际正常比比值5.32，D-二聚体0.82 ng/L，提示严重凝血功能异常，凝血因子缺乏，骨髓穿刺后出现臀部血肿，双小腿及足部可见弥漫性水疱，下肢及臀部张力高，质硬，大者7 cm×10 cm，内含清澈淡黄色液体，部分自行破溃。予以积极输注凝血酶原复合物及血浆，积极对症处理水疱，3周后患者水疱较前明显好转，大部分消退干瘪，一般情况可，无出血倾向，予以出院。

2 护理

2.1 病情观察 观察患者生命体征变化；观察水疱大小，有无渗血、渗液情况；观察有无出血征象；观察凝血功能情况；观察全身瘀斑、瘀点等情况。

2.2 基础护理

2.2.1 皮肤护理 患者是多发性骨髓瘤合并凝血因子缺乏，从而出现的双下肢大片水疱伴有散在破损有渗液，首先做好皮肤保护，防止水疱破损。①嘱患者换衣等行动应当轻柔，减少摩擦，避免水疱破损发生继发感染。②用0.9%的生理盐水对水疱外层及四周组织进行擦拭，再用无菌纱布将表面残余的水分吸附干净，水疱如果 ＜2 cm，则不采用抽液的手段，如果 ＞2 cm，通过无菌注射器将其内部的液体抽出来，最后保留水疱的外皮［4］,同时予以硫酸新霉素溶液湿敷皮肤破溃面每天3次，每次10 min。③表面皮肤已经破溃感染处予夫西地酸软膏外涂抗感染。④抬高床尾，在皮肤完整处下垫放枕套，抬高患肢，保持创面干燥。⑤观察有无新增水疱，观察水疱破溃情况及水肿消退情况。

2.2.2 饮食护理 因持续大面积水疱可致低蛋白血症，加强患者的营养支持。嘱进食动物蛋白为宜的蛋白类食物，少食植物蛋白，限量海鲜类的食物。

2.2.3 心理护理 对于突如其来的大面积水疱加上水疱破溃的疼痛及血尿的发生，患者心理难免会有恐惧、焦虑等心理。因此，医护人员应耐心向患者解释发病原因，并给予细心护理，与患者沟通，了解和掌握患者的心理状态。有针对性地、耐心细致地做好心理疏导，告知患者伤口每次的变化，使患者调整心态，保持乐观情绪。

2.3 专科护理

2.3.1 疼痛护理 该患者入院时主诉有全身多处骨骼疼痛，左下肢及髋部酸胀疼痛，影响睡眠。故对于该患者，采取了数字分级法（NRS）和面部表情疼痛分量表法，评分分别为7分和8分。医护人员需主动与患者进行交流、沟通，告知麻醉药物、镇痛药物为相对安全的药物，使之可自愿接受镇痛治疗，并针对患者的心理特征实施针对性的心理疏导，还可通过播放音乐等方式缓解患者疼痛［5］。遵医嘱予患者服用奇曼丁止痛及阿普唑仑助眠，又予强痛定1支肌内注射。及时做好疼痛改善的评估。经过止痛药的使用以及物理缓解疼痛的方法，患者的疼痛有所好转，评分为3分。

2.3.2 出血护理 对于凝血功能障碍的患者，预防出血以及观察已有出血的情况相当重要。①每日定时观察患者的皮肤黏膜有无散在出血点，有无呕血、黑便等消化道出血等现象。②患者骨髓穿刺术后，左臀部出现血肿。每日观察血肿有无增大，血肿的颜色有无变化，有无其他活动性出血。③观察患者的神志是否清醒，面色有无苍白，生命体征有无变化。遵医嘱使用人凝血酶原复合物，积极输注血浆以纠正凝血功能。④嘱患者避免剧烈活动防止外伤，绝对卧床休息，使其左腿处于舒服位置，且为功能位。用毛巾包裹住冰袋，用约束带将冰袋固定于左腿，压迫于左臀部的血肿处，防止血肿处出血。⑤静脉穿刺拔针后延长按压时间。入院期间，患者暂无新的出血倾向。

2.3.3 预防病理性骨折的护理 注意观察骨痛的部位、性质、程度，如某部位骨痛加重，可能发生病理性骨折，应及时处理。嘱患者睡低矮硬板床，防止碰撞跌倒，勿做提拉等动作，不可过度用力。移动身体时，要用力均匀，顺应患者的运动方向，避免推、拖、拉、拽，重视患者的感受。患者翻身活动时，应由家属陪同，以免坠床受伤。提高患者对疾病相关知识的认识，可减少并发症的发生率，改善患者病情［6］。

2.4 出院指导 在休息与活动方面，嘱患者睡低矮的硬板床，勿睡弹性床垫。对肢体活动不便的卧床患者，应定时协助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保持床铺干燥平整，防止压力性损伤发生。勿做提、拉、背等动作，防止骨折。不可做大幅度的活动，不可负重。少去公共场所，以防感染。做好个人卫生，室内定时开窗通风。在饮食方面，要多饮水，多吃新鲜蔬菜和水果，以保持大便通畅。少吃嘌呤高的食物，如啤酒、海鲜等。多食优质蛋白，富含维生素，新鲜易消化的食物。在复诊方面，嘱患者定期进行血液门诊随访，定时复查血常规、血钙、肝功能以及凝血功能情况，若结果异常，及时就医诊治。按医嘱用药，不可随意减量或停药。冬天注意水温，忌用热水袋，夏天不穿拖鞋、凉鞋。

3 小结

多发性骨髓瘤合并凝血功能障碍病例护理选择了以对症处理水疱，积极纠正凝血功能障碍为主。经过3周左右的治疗护理，患者双下肢大面积水疱较前得到明显好转，肿胀程度也较前缓解，大部分水疱消退干瘪，张力下降。一般情况可，予以出院。后患者再次入院时，水疱已逐渐结痂愈合，凝血功能也较前有所改善。