国内全麻患者术前麻醉评估单内容分析

赵雪娇 ，胡嘉乐 ，杨悦来 ，施 瑱 ，Beverly G.Gay，阮 洪

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；2.美国弗吉尼亚联邦大学麻醉护理学院，美国 弗吉尼亚州 23284）

麻醉术前评估单是指在麻醉实施前对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。充分的麻醉前评估内容，可准确地反映出医护人员对患者病情的了解程度，为围麻醉期可能出现的风险和并发症做准备［1］。麻醉术前评估单是医务人员信息沟通的载体，但目前对其内容还未做统一规定，这可能导致麻醉医护人员之间信息交流不畅，从而影响患者麻醉安全［2］。虽然由于患者疾病的特异性，难以建立所有手术患者的麻醉前评估单，但可以建立基本的、统一的评估单，并根据患者的年龄和合并症的种类进一步增加评估内容。建立一个具有共识的、统一的评估单数据库内容，可促进不同病例信息系统、不同医护人员的沟通和交流，从而有效地节省经济和时间成本。内容分析法是一种对传播信息内容进行系统、客观和量化描述的研究方法，被应用于研究任何文献或有记录的交流传播事件［3］，已有学者应用于对研究对象进行现状分析［4］。因此，本研究应用内容分析法对我国现有临床麻醉术前评估单的结构层次和文字表达进行分析，为改进临床麻醉评估质量、建立基于病例信息系统的电子化评估提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，2017年11月—2018年3月收集了国内三级甲等医院麻醉科的成人全麻患者麻醉术前评估单22份。其中14份来自上海，其余来自江苏、河北、湖南等地区。

1.2 方法 采用内容分析法对临床评估单进行文献内容分析［3］。对所有评估单的评估项目双人录入2013版EXCEL软件，再根据以下步骤进行内容分析。①确定分析单位，以纳入的22份医院的评估单作为分析单位；②确定分析维度，采用临床和文献［5］已有的分析维度，将所有评估内容分为评估单名称、人口学一般资料、疾病史、体格检查、实验室检查和总体评估共6个维度；③研究组2名成员合并纳入的评估单项目，并划分至各个维度；④量化分析材料，记录各分析维度项目频数。⑤根据结果进行分析推论。3名副高级职称及以上熟悉麻醉评估的专家对内容分析的结果进行评估，以确定划分维度及量化材料的科学性和公正性。

2 结果

本研究纳入的22份评估单分析结果显示，上海地区11家医院的麻醉前评估单部分内容相同，云南省和浙江省省内三甲医院的评估单内容相同。尽管目前不同医院评估单的结构层次和文字表达不同，但22份评估单可根据评估单名称、人口学一般资料、疾病史、体格检查、实验室检查和总体评估等分析维度进行划分。具体主题提及项目和频率，见表1（扫描文末二维码，可查看详情）。

3 讨论

3.1 目前各家医院麻醉前评估单内容详略不一 麻醉术前评估单是麻醉前评估的载体，是整个医疗文书的重要组成部分，也是医疗纠纷中的重要法律依据［6］。根据6大主题分析结果发现：本研究中，21份评估单都以麻醉访视命名，但有1份未提及麻醉，仅以术前访视命名。目前国内患者在手术前，护士和麻醉医师分别进行术前访视，两者访视侧重不同。评估单不提及麻醉，这可能无法与手术室护士术前访视单相区分。另外，我国卫生部行业标准规定在麻醉文书记录里［7］，人口学一般资料必须包括：姓名、性别、年龄、身高、体重、病区、住院号、日期和页码。本研究发现，仅有姓名（100%）、住院号（100%）达到标准，表明各医院的评估单可能尚未达到我国规定的标准。对于疾病史的评估，本研究发现，各医院的详略程度不同。有2份评估单中对系统病史按患者是否有高血压、糖尿病、冠心病等疾病名称进行评估，有1份评估单将既往系统病史分为心血管、呼吸、泌尿生殖等7个系统对应其疾病评估，但其余19份评估单的系统病史部分要求麻醉医师自行评估填写，不同的麻醉医师评估，可能导致评估结果存在一定的差异。体格检查中所有评估单几乎（77.27%～100.0%）都进行患者基本生命体征的评估，但对于气道评估、麻醉穿刺、心肺功能项目的评估内容较少，大部分小于90%。特别是气道评估，其对麻醉安全十分重要，但还有1份评估单未提及。实验室检查评估项目肝功能、肾功能、凝血功能、电解质评估项目差异较大，有4份评估单中仅要求患者填写肝、肾功能是否正常，但未提及评价肝肾功能的指标。总体评估项目中，ASA分级是我国卫生部行业标准规定必须评估的，且各家医院都对患者进行ASA评估，达到100%。基于以上结果，详略不同的评估单，可能导致麻醉前评估的完整性不同，从而影响患者的麻醉安全。

3.2 根据患者疾病风险因素和指南推荐统一麻醉评估单 为实现麻醉前评估的规范化、信息化，一条有效措施是进行同类医院的麻醉评估单统一化。本研究发现，同一个省市评估单内容无明显差异。14份来自上海地区的评估单，13份中除实验室检查项目不一致外，其余评估项目内容基本一致。云南省、浙江省已经实现了评估单全省统一。但是否所有医院都必须实现统一，还值得探讨。本研究中，部分专科三甲医院的麻醉前评估单与综合三甲医院在既往史、体格检查和术前实验室检查内容存在差异，专科医院评估内容偏重心肺功能的评估，因为该专科医院的手术患者几乎均为心胸疾病；提示在统一麻醉前评估单时，还应考虑专科医院收治患者疾病的特点，针对适应症进行评估。各家医院评估单中术前实验室检查项目差异较大，如何对患者进行实验室检查项目，可参照国外指南、文献推荐意见和内容［8］。Ahmadian 等［9］对术前评估信息的 41 篇系统综述发现，既往史及现病史、体格检查的项目最多；研究结果表明，年龄、糖尿病、心电图、心血管疾病、高血压和吸烟及可卡因的使用是提及最多的项目，提及次数越多，表明此项目对患者的麻醉安全影响最大，也是麻醉评估中不可缺少的，其研究结果与本研究结果基本一致。我国评估项目提及最多的是姓名、床号、术前诊断、拟施手术、用药史、过敏史、麻醉史、血压、ASA病情估计分级。此外，国外的术前评估信息中，还包括住院期家庭支持、联系方式、陪同人员、转院日期，而我国的评估单中仅有1份提及患者的紧急联系方式。因此，国内外术前评估项目还存在一定的差异，今后统一麻醉评估单，在参照指南推荐内容的基础上，应结合我国人群特征，将各类患者的风险评估因素纳入至麻醉前评估单中。

3.3 麻醉前评估单应为麻醉护理提供参考依据 麻醉前评估包括麻醉前评估和麻醉前教育［10］。麻醉前评估单主要为了方便麻醉医师了解患者的病情，识别患者手术和麻醉的风险，保障患者的安全。但麻醉前评估单不应只为麻醉医师制订麻醉计划作为参考，更要为麻醉护士进行围手术期的护理提供依据。国外麻醉护士已经参与麻醉前评估［11］，由于麻醉护士的专业性，国外受过训练的麻醉护士可独立对病情较轻、手术简单的患者进行麻醉前评估；由于护理的人文关怀性，麻醉护士可充分理解患者术前心理，基于患者术前状态给予患者更充分、个性化的麻醉前教育。最重要的是，麻醉护士进行麻醉前评估可节省医疗成本。相比于国外，我国麻醉护理发展较慢，麻醉护士还未参与麻醉前评估。为提升麻醉服务，日后麻醉护士可根据统一规范的麻醉前评估单对患者进行麻醉前评估，根据评估结果可制订特殊的术前准备和围术期护理计划。例如针对有气管插管困难的患者提前准备好麻醉药和纤维支气管镜等，并准备好抢救车，在麻醉监测时，密切注意其生命体征，尤其是呼吸［12］。麻醉前评估不仅仅评估患者的疾病风险，还应该加强患者的心理状态，对疾病的认识，来减轻患者的紧张和焦虑，另外还要评估患者的社会支持情况，从而促进患者良好的预后结局［13］。建议日后麻醉术前评估单应能简单有效地识别患者的麻醉风险，还应该增加社会心理评估，为麻醉护理提供参考依据。

4 小结

麻醉术前评估单是了解患者病情，识别患者麻醉和手术风险，为制订安全有效的围麻醉期医疗和护理的依据。目前，我国评估单内容详略不同，规范统一的麻醉前评估单有利于提高评估效率，实现资料资源的共享，且可为日后麻醉护士参与麻醉前评估提供依据。在进行麻醉前评估单的规范化时可参照国内外指南推荐意见及我国的国情，制订与适合我国的标准规范化的麻醉术前评估内容。