早期集束化治疗在急性百草枯中毒患者中的应用

李倩 张敏 汪镜静

摘要：目的  探讨早期集束化治疗在急性百草枯中毒患者预后中的应用价值。方法  选择2014年1月～2015年12月皖南医学院弋矶山医院确诊为急性百草枯中毒未实施集束化治疗的172例患者设为常规治疗组，以2016年1月～2017年12月入院实施集束化治疗的133例患者设为集束化治疗组，比较两组入院GCS评分、住院时间及各时间段病死率、生存率及不同时间点脏器功能指标变化。结果  两组入院GCS评分、住院时间、24 h病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;集束化治疗组48、72 h、2周病死率低于常规治疗组（36.84% vs 48.84%）、（40.60% vs 61.04%）、（42.11% vs 74.42%），差异有统计学意义（P<0.05）。生存曲线分析结果显示，常规治疗组平均生存时间为[（18.52±1.86）d，95%CI：14.878～22.177]，低于集束化治疗组的[（40.01±2.01）d，95%CI：36.068～43.962]，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不同时间点PaO2、谷丙转氨酶、总胆红素、CK-MB、肌酐值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  早期集束化治疗可以降低急性百草枯中毒患者入院48 h后病死率，改善脏器功能指标及生存预后，具有较高的临床应用价值。

关键词：百草枯中毒;集束化治疗;病死率

中图分类号：R595.4                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.032

文章編号：1006-1959（2019）24-0097-03

Application of Early Bundled Therapy in Patients with Acute Paraquat Poisoning

LI Qian，ZHANG Min，WANG Jing-jing，ZHANG Gai，XU Hao

（Department of Emergency Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，Anhui，China）

Abstract：Objective  To explore the value of early bundled therapy in prognosis of patients with acute paraquat poisoning. Methods  From January 2014 to December 2015， 172 patients diagnosed with acute paraquat poisoning in Yijishan Hospital， Wannan Medical College， who were not treated with cluster therapy were selected as the routine treatment group. They were admitted from January 2016 to December 2017. The 133 patients undergoing clustering treatment were set as the clustering treatment group. The admission GCS scores， length of stay， mortality， survival rate， and organ function indexes at different time points were compared between the two groups. Results  There was no significant difference in GCS scores， length of hospitalization， and 24 h mortality in the two groups （P>0.05）. The mortality rates at 48， 72 h， and 2 weeks in the cluster treatment group were lower than those in the conventional treatment group（36.84% vs 48.84%）， （40.60% vs 61.04%）， （42.11% vs 74.42%） ，the differences were statistically significant （P<0.05）. Survival curve analysis showed that the average survival time of the conventional treatment group was [（18.52±1.86） d， 95%CI： 14.878～22.177]， which was lower than that of the cluster treatment group [（40.01±2.01） d， 95%CI： 36.068～43.962]， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in PaO2， alanine aminotransferase， total bilirubin， CK-MB， and creatinine values between the two groups at different time points （P<0.05）. Conclusion  Early bundled therapy can reduce the mortality of patients with acute paraquat poisoning 48 h after admission， improve organ function indexes and survival prognosis.

Key words：Paraquat poisoning;Cluster treatment;Mortality

百草枯（paraquat）是一种快速、无选择性的接触型除草剂[1]，口服、接触后可在数小时内快速吸收致人畜中毒。由于细胞内活性氧的大量产成，机体通过脂质过氧化、核因子kappa B的活化、线粒体破坏和细胞凋亡等途径引起重要脏器损伤[2]。因此，为改善患者的预后，积极探寻安全规范而行之有效的系统治疗方案迫在眉睫。集束化治疗是一种依赖循证依据、指南并结合实际条件，将针对某种疾病治疗的方法联合或捆绑在一起的治療方案，现主要用于休克、重症感染、呼吸衰竭等危重病治疗领域，并取得了重大突破[3]。本研究采用与历史对照的方法，探讨早期集束化治疗在急性百草枯中毒患者应用的研究价值。

1对象与方法

1.1研究对象  回顾性分析选择2014年1月～2015年12月皖南医学院弋矶山医院确诊为急性百草枯中毒未实施集束化治疗的172例患者设为常规治疗组，以2016年1月～2017年12月入院实施集束化治疗的133例患者设为集束化治疗组。两组性别、年龄、中毒至就诊时间、体温、中毒剂量、呼吸、脉搏比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准  ①符合急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）诊断标准[4];②中毒24 h内入院者。

1.2.2排除标准  ①同时摄入其他毒物者;②既往有血液系统、肾脏、肝脏等病史患者;③怀孕或者哺乳期患者;④年龄 18岁者。

1.3方法

1.3.1治疗方法  常规治疗组给予常规治疗方案：清水洗胃、补液、利尿、导泻，血液灌流（HA330）治疗、抗氧化、保护胃粘膜、保肝及激素治疗。集束化治疗组给予百草枯Bundle方案：第1天予以全胃肠洗胃（蒙脱石散+或活性碳）、补液、利尿、导泻，血液净化（HP+CRRT）、糖皮质激素（甲强龙1 g，qd）静滴、保肝治疗、常规补碱、氨溴索、和心得安治疗;第2～14天，前5天继续予以继续全胃肠洗胃（HA330），糖皮质激素（甲强龙1 g×2 d，qd+0.5 g×4 d，qd，160 mg×3 d，qd+40 mg×4d，qd）、抗氧化治疗、血必净（50 ml，bid）、乌司他丁（30 U，qd）、还原型谷胱甘肽（1.2 g，bid）;第15～21天，可视病情予以糖皮质激素（甲强龙40 mg，qd）、结合胸部CT结果给予环磷酰胺（500 mg，qd）、抗氧化治疗;第21天后，以中医药巩固治疗为主并嘱患者定期复诊，动态观察。

1.3.2资料收集  通过医院病历系统和病史询问收集患者的性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、中毒剂量、中毒至就诊时间、住院时间、生存时间、28天电话随访结局及第1、3、5、7天患者脏器功能指标值（PaO2、谷丙转氨酶、总胆红素、CK-MB、肌酐数值）。

1.4观察指标  比较两组入院GCS评分、住院时间及各时间段病死率、生存率及不同时间点脏器功能指标变化。

1.5统计学方法  采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。正态或近似正态分布的计量资料采用（x±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用[n（%）]描述，组间比较采用？字2检验。采用生存曲线分析两组生存率。检验水准为α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组入院GCS评分、住院时间及各时间段病死率比较  两组入院GCS评分、住院时间、24 h病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;集束化治疗组48、72 h、2周病死率低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组生存率比较  生存曲线分析结果显示，常规治疗组平均生存时间为[（18.52±1.86）d，95%CI：14.878～22.177]，低于集束化治疗组的[（40.01±2.01）d，95%CI：36.068～43.962]，差异有统计学意义（？字2=49.708，P<0.05），见图1。

2.3两组不同时间点脏器功能指标变化比较  两组不同时间点PaO2、谷丙转氨酶、总胆红素、CK-MB、肌酐值比较，差异有统计学意义（P<0.05），见图2。

3讨论

随着医学的不断进步，急危重症疾病的诊疗结局越发成为人们关注的热点。集束化治疗可取长补短、去芜存精，提高治疗疗效，该治疗方法为感染性休克、呼吸衰竭、创伤术后等急危重症患者带来了希望。有研究显示[5]，胃肠术后严重感染合并感染性休克患者在进行早期集束化治疗后，可明显降低血乳酸的水平，改善预后降低死亡风险。于龙娟等[6]研究通过对急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后血压进行集束化管理，结果显示其可明显减少溶栓后血压变异，降低术后颅内再发出血的发生率，改善预后。基于上述理念，本研究主要探讨早期集束化治疗在急性PQ中毒患者预后中的应用价值以及患者预后改善情况。

百草枯中毒死亡率高达60%～70%[7]。本研究结果显示，两组入院GCS评分、住院时间、24 h病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与百草枯进入人体后30 min～4 h快速吸收达到高峰相关，此时的治疗和集束化措施对病情的影响并不明显;而两组病死率在入院48 h以后出现差异，结果显示集束化治疗组48、72 h、2周病死率低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），说明随着时间推移，集束化治疗开始发挥作用。生存曲线分析结果显示，常规治疗组平均生存时间为[（18.52±1.86）d，95%CI：14.878～22.177]，低于集束化治疗组的[（40.01±2.01）d，95%CI：36.068～43.962]，差异有统计学意义（P<0.05），说明常规治疗组累计生存率下降速度及趋势快于集束化治疗组，进一步说明早期集束化治疗可有效改善患者预后，提高生存率，与曹霖等[8]研究结论一致。两组不同时间点PaO2、谷丙转氨酶、总胆红素、CK-MB、肌酐值比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明早期集束化治疗可有效改善患者脏器功能指标。迄今为止，百草枯中毒机制尚未完全明确，体内细胞的氧化还原反应形成大量的活性氧自由基致多脏器功能衰竭，其最重要的靶器官为肺。百草枯中毒诱导细胞死亡的机制中，线粒体功能障碍（包括活性氧的产生增加、耗氧量减少以及某些呼吸复合物的活性降低）为关键组成部分[9]。本研究中早期集束化措施包含了有效去除炎性因子和氧自由基、最新抗氧化治疗药物等，可减少百草枯对肺的过氧化损伤。因此，可靠的早期集束化措施治疗有助于预后导向，具有重要意义。

综上所述，早期集束化治疗可以降低急性百草枯中毒患者入院48 h后病死率，改善脏器功能指标及生存预后，具有较高的临床应用价值。

参考文献：

[1]Kervégant M，Merigot L，Glaizal M，et al.Paraquat Poisonings in France during the European Ban：Experience of the Poison Control Center in Marseille[J].Journal of Medical Toxicology，2013，9（2）：144-147.

[2]Delirrad M，Majidi M，Boushehri B.Clinical features and prognosis of paraquat poisoning：a review of 41 cases[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：8122-8128.

[3]岳茂奎，刘芙蓉，赵蕾，等.集束化治疗中/重度急性呼吸窘迫综合征的多中心临床研究[J].中华危重病急救医学，2015（7）：601-605.

[4]中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）[J].中国急救医学，2013，33（6）：484-489.

[5]汪增方，王公平，陈晔，等.胃肠手术后严重感染和感染性休克的集束化治療研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（24）：5622-5625.

[6]于龙娟，张铭斐，王琴，等.急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后血压集束化管理对预后的影响[J].第二军医大学学报，2018，39（9）：1034-1039.

[7]Wang HR，Pan J，Shang AD，et al.Time-dependent haemoperfusion after acute paraquat poisoning[J]. Scientific Reports，2017，7（1）：2239.

[8]曹霖，夏洪韬，龚宇，等.百草枯集束化治疗疗效分析[J].川北医学院学报，2014，29（1）：63-67.

[9]Blanco-Ayala T，Anderica-Romero AC，Pedraza-Chaverri J.New insights into antioxidant strategies against paraquat toxicity[J].Free Radic Res，2014，48（6）：623-640.

收稿日期：2019-7-1;修回日期：2019-9-2

编辑/成森