诊断不典型心肌梗死中心电图的价值研究

王春芳

[摘要] 目的 探討不典型心肌梗死中心电图的诊断价值。方法 在该医院2016年11月—2017年12月期间诊治的不典型心肌梗死患者中方便选取51例作研究组，同期方便选取典型心肌梗死患者51例作对照组。对两组患者进行心电图检查，并比较两组首发症状、心电图特征、心肌酶谱检查结果与诊断准确率差异进行统计学分析。结果 ①研究组患者中无痛者、不典型疼痛者比率均高于对照组（χ2=7.516、55.636，P=0.006、0.000），而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛者比率低于对照组（χ2=74.339，P=0.000）;②研究组中无ST-T段改变、无病理性Q波+T波直立+ST段抬高患者所占比率高于对照组（χ2=12.330、8.681，P=0.000、0.003）;，而病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高者所占比率低于对照组（χ2=24.878，P=0.000）;③研究组患者的3项心肌酶谱指标肌酸激酶、同工酶、血清心肌肌钙蛋白I水平均低于对照组（t=11.054，44.299，19.945，P<0.05）;④心电图联合心肌酶谱检查方案对研究组、对照组患者的诊断准确率均高达100.00%，比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）;心电图对研究组的诊断准确率88.24%低于对照组的100.00%（χ2=4.427，P=0.035）。结论 心电图用于心肌梗死临床诊断中的价值显著，但对于不典型心肌梗死患者，应联合心肌酶谱诊断，以提高诊断准确性。

[关键词] 心电图;心肌梗死;典型;不典型;心肌酶谱

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of electrocardiogram in atypical myocardial infarction. Methods 51 patients with atypical myocardial infarction treated in the hospital from November 2016 to December 2017 were convenient selected as the study group， and 51 patients with typical myocardial infarction were selected as the control group during the same period. The two groups of patients were examined by ecg， and the differences in the first symptoms， electrocardiogram characteristics， myocardial enzyme spectrum and diagnostic accuracy between the two groups were statistically analyzed. Results 1.the ratio of painless patients and atypical pain in the study group was higher than that in the control group（χ2=7.516， 55.636， P=0.006， 0.000）， while the ratio of typical upper abdominal pain+chest and chest pain was lower than that of the control group （χ2=74.339， P=0.000）; 2.the proportion of patients without ST-T segment changes， no pathological Q wave + T wave erect + ST segment elevation in the study group was higher than that of the control group（χ2=12.330， 8.681， P= 0.000， 0.003）; and the proportion of pathological Q wave + T wave inversion + ST segmental arch height elevation was lower than that of the control group （χ2=24.878， P=0.000）; 3.three myocardial zymograms of the study group patients The levels of creatine kinase， isoenzyme and serum cardiac troponin I were lower than those of the control group （t=11.054，44.299，19.945，P<0.05）; 4.electrocardiogram combined with myocardial zymography protocol for the study group. The diagnostic accuracy of the control group was as high as 100.00%， and the difference was not statistically significant （χ2=0.000， P=1.000）. The diagnostic accuracy of the electrocardiogram for the study group was 88.24% lower than that of the control group 100.00% （χ2=4.427， P=0.035）. Conclusion electrocardiogram （ecg） has significant value in clinical diagnosis of myocardial infarction.

[Key words] Electrocardiogram; Myocardial infarction; Typical; Not typical; Myocardial enzyme spectrum

不典型心肌梗死作为临床常见的一种心肌梗死类型，因临床症状不明显，容易出现漏诊或者误诊情况，延误其治疗时机，影响患者预后[1～2]。据报道[3]，在心肌梗死患者中，具备典型症状、心电图变化者仅占70%，其余30%均为不典型心肌梗死患者，特别是老年患者。典型心肌梗死临床诊断难度较低，但实验室检查、临床症状可受到多种因素影响，表现为不典型，为诊断造成困扰，并影响患者早期、准确诊断以及合理治疗[4～5]。因此，提高对不典型心肌梗死患者的诊断技术，对于改善该类型疾病患者预后有重要临床意义。为此，笔者特开展该次分组对照实验，对该医院2016年11月—2017年12月期间诊治的51例典型心肌梗死患者、51例不典型心肌梗死患者进行心电图检查，并对其心电图检查结果等临床资料实施回顾性分析，从而为提高该疾病的诊断准确率提供借鉴，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究在医院伦理学委员会监督下进行：方便选取心肌梗死患者102例。（1）纳入标准：①该组患者均符合美国《心脏病学》中有关心肌梗死的诊断标准[6];②经常规心肌酶学检查、心电图检查等综合检查方式确诊为典型心肌梗死或者不典型心肌梗死;③临床资料和检验数据等均完整无缺。（2）排除标准：①合并免疫系统缺陷、血液系统疾病者;②存在精神病或者沟通障碍者;③合并其他脏器功能障碍者。

两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可作对比。

1.2  检验方法

1.2.1  心电图检查  保持平卧位，使用心电图仪进行常规12导联的心电图检查，并记录其心电图ST段与Q波变化。其中，心电图采集使用的是北京迪姆软件型号为DMS 300-BTT02型有线式心电工作站。

1.2.2  心肌酶谱检查  抽取患者晨起空腹状态下的肘静脉血3 mL，离心后获得血清，使用全自动化分析仪（型号： ANL AU5800），应用酶速率法检验患者血清肌酸激酶、同工酶指标水平;应用酶联免疫法检验患者血清心肌肌钙蛋白I水平。其中，心肌酶学指标的正常参考值为：心肌酶正常值：肌酸激酶 ：25～200 U/L，肌酸激酶同工酶≤19 U/L，肌钙蛋白I：0～0.09 ng/mL。

1.3  观察指标

①统计两组患者的首发症状差异;②统计两组患者心电图特征差异;③统计两组患者心肌酶谱检查结果差异;④统计单一心电图、心电图联合心肌酶谱检查方案对两组患者心肌梗死的诊断准确率。

1.4  统计方法

以SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  首发症状

研究组患者中无痛者、不典型疼痛者比率均高于对照组，而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛者比率低于对照组，上述指标的组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  心电图特征

研究组中无ST-T段改变、无病理性Q波+T波直立+ST段抬高患者所占比率高于对照组，而病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高者所占比率低于对照组，上述组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  心肌酶谱检查结果

研究组患者的3项心肌酶谱指标肌酸激酶、同工酶、血清心肌肌钙蛋白I水平均低于对照组，3项指标的组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  单一心电图、心电图联合心肌酶谱检查方案的诊断准确率

心电图联合心肌酶谱检查方案对研究组、对照组患者的诊断准确率均高达100.00%，比较差异无统计学意义（P>0.05）;心电图对研究组的诊断准确率88.24%低于对照组的100.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

心肌梗死作为冠脉持续性、急性缺氧和缺血所致的心肌坏死，具有起病急骤、预后较差，而该病发生率在近几年来有逐年升高的态势，对居民身心健康造成严重影响[7]。其中，不典型心肌梗死患者的预后更差，病死率更高，已引起了医学界普遍关注。当前，心电图依然是心肌梗死临床诊断主要工具，然而部分不典型心肌梗死患者的临床症状不具备典型性，且心电图也无规律的疾病特征，因而误诊率较高。根据相关报道研究发现[8]，单纯心电图用于不典型心脏病诊断中准确率略低，但若同心脏超声联合使用，则可基本明确各种类型的早期不典型心脏病。国外研究报道亦证明[9]，心电图作为不典型心肌梗死临床诊断主要方法，心肌坏死面积过小、心电图记录不完整、心肌损伤程度不高等均为不典型心肌梗死临床误诊的主要原因。因此，有必要掌握不典型心肌梗死患者临床症状、心电图规律，这对提高该病诊断准确性、优化治疗效果、改善预后均有重要的临床价值。

鉴于上，在该次研究中对典型心肌梗死、不典型心肌梗死患者的首发症状进行了比较，该次研究结果显示研究组患者中无痛者、不典型疼痛者比率均高于对照组，而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛者比率低于对照组（P<0.05），可见：相较于典型心肌梗死患者，不典型心肌梗死患者普遍存在无痛、不典型疼痛表现，而典型上腹部疼痛+胸背部疼痛相对较少，可将首发症状作为鉴别不典型心肌梗死的证据之一。同时，笔者还比较了两组患者的心电图特征，得出，典型心肌梗死患者的心电图表现为病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高，而不典型心肌梗死患者除上述表现外，还存在无ST-T段改变、无病理性Q波+T波直立+ST段抬高表现，可见不典型心肌梗死患者的心电图规律不同，其心电图提示无ST-T段改变、无病理性Q波+T波直立+ST段抬高表现时，应做进一步诊断，不可妄下结论。谢金玉等[10]经研究发现，有ST段抬高心电图表现的患者室性心律失常发生率是27.78%，高于无ST段抬高心電图表现者（5.41%），可见心肌梗死患者若有ST段抬高，发生心律失常的风险也会增加。而该研究中典型心肌梗死患者均存在ST段抬高表现，与研究组（不典型心肌梗死患者）的21.57%相比差异有统计学意义（P<0.05），推测不典型心肌梗死患者发生心律失常的风险较小，但这一点缺乏直接实验依据支持，未来有待进一步验证。因单纯心电图检查无法准确诊断不典型心肌梗死，笔者选择应用联合诊断方案，其中心肌酶谱三项指标检测是公认的心肌梗死诊断可靠依据，结果显示：心电图联合心肌酶谱检查方案对研究组、对照组患者的诊断准确率均为100.00%，而单纯心电图仅能确诊典型心肌梗死患者，对于不典型心肌梗死患者的诊断有漏诊情况。此外，笔者还比较了两组患者的心肌酶谱指标差异，结果提示，二者之间心肌酶谱指标比较差异有统计学意义（P<0.05），因而还可通过检测心肌酶谱指标水平，诊断不典型心肌梗死。

综上所述，心电图对于典型心肌梗死的诊断准确率较高，而对于不典型心肌梗死患者，建议联合心肌酶谱诊断，并观察患者首发症状和心肌酶谱指标水平检测结果等，综合诊断不典型心肌梗死，提高诊断准确性。

[参考文献]

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[7]  彭毅，陈晓玲，杨徐. 碎裂QRS波群对老年非ST段抬高性心肌梗死患者临床诊断及冠状动脉病变程度的预测价值[J]. 中国急救医学， 2018， 38（2）：133-137.

[8]  郭英， 都向阳， 聂鑫，等. 低风险心电图联合初次超敏肌钙蛋白T水平早期排除胸痛患者中的急性心肌梗死[J]. 实用医学杂志， 2017， 33（15）：155-158.

[9]  White JL， Hollander JE， Chang AM，et al.Orthostatic vital signs do not predict 30？day serious outcomes in older emergency department patients with syncope： A multicenter observational study[J]. Am J Emerg Med，2019，S0735-6757（19）：30186-X.

[10]  谢金玉， 秦巍. 心肌梗死病人发生心肌缺血、损伤和坏死的心电图表现与诊断价值[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2017， 15（6）：696.

（收稿日期：2019-09-03）